Laserfiche WebLink
r 1 <br />WELL/PUMP PERMIT <br />SAN JOAQUIN COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH DEPARTMENT 1868 EAST HAZELTON AVENUE - STOCKTON CA 95205 - (209) 468-3420 <br />NON-REFUNDABLE PERRMIT/^ / u k;ALLL� ZUU ` UOJ-fIJUf FOR INSPEGTIUN5 r rA�r1Mr_0j i T tAK I-KUM UAI t WJUrU <br />JOB ADDRESS �/Q✓ V v �� `�I� �-� i�IK> CITY/ZIP �� lL �J " <br />CROSS STREET APN IDIS O(pCSg PARCEL SIZE ILA ' LAND USE APPLICATION # <br />OWNER NAME CB LAW A --> PHONE <br />OWNER ADDRESS O �1 nU./�+ 7� -/ CITY/STATE/ZIP�lG� "� <br />CONTRACTOR N:A(�� 1,(1(�Qt(�C�YI PHONE 2Q <br />CONTRACTOR ADDRESS lV� ,11C�� ��LA1 o�,ay) CITY/STATE/ZIP <br />SUBCONTRACTOR <br />SUBCONTRACTOR ADDRESS <br />LICENSE ✓C-57 C-61 D-09 - Other <br />CITY/STATE/ZIP_ <br />NUMBER UWfr9CO9 <br />PHONE <br />EXPIRATION DATE J 3t <br />GEOGRAPHICAL INFORMATION: Coordinates X BCI(fi� Y __ (_Z,0,g1,5 Township Range Section <br />INTENDED USE Domestic/Private Irrigation/Agricultural Industrial Water Quality Monitoring VSoil Sampling/Characterization <br />Public Water System <br />If different from Owner: Water System Name Contact Name or Phone Number <br />TYPE OF WORK New Well Replacement Well Well Alteration/Modification Other <br />Monitoring Well(s) # of wells Soil Boring # of borings # of boringss) Geotechnical Z <br />Out -Of -Service Well Out -Of -Service Well Renewal Cross -Connection Repair <br />New PumD PumD Replacement PumD Reoair Raise Well Casina <br />WELL CONSTRUCTION <br />Drilling Method Mud Rotary Air Rotary ✓Auger Cable Tool Push Point Other <br />Proposed Well Depth LG ft Excavation Cc, in diameter Open Bottom Gravel Pack/Gravel Size in diameter <br />Conductor Casing in diameter / Conductor Casing Depth ft <br />Well Casing Diameter in Thickness/Gauge/ASTM Sched Steel Plastic Stainless Steel Other <br />Grout Seal Depth ft Y.Meat Cement (94 /b bag/5-10 gal water) Sand Cement sack mW7 gal water <br />Bentonite (20% solids) Other <br />Grout Placement Method Pumped Free Fall Other Retardant / Accelerator (name) <br />. :. . • <br />i <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />EPA/RTMENT E NLY <br />Application Accepted By ��`/ Date 7(S1 <br />Grout Inspection By Date <br />Pump Inspection By,�// r� Date <br />Soil Boring Inspection By �/v_(-0t?yyt Date <br />COMMENTS <br />Area L Employee ID# <br />❑ SPE AL Well Permit <br />7 WAIVER Received <br />Constructed Well Depth <br />ft <br />VZI <br />m <br />D <br />0 <br />0 <br />m <br />m <br />y <br />N <br />PE <br />Codes <br />SC <br />Info <br />Received <br />RV <br />Cash <br />Amount <br />Remitted <br />Date <br />Permit/ <br />Service Request # <br />Invoice # <br />Well ID# <br />2 <br />22("6--11 <br />'R <br />EHD 43-06 WELL /PUMP PERMIT <br />4/30/12 <br />