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I ) local ID �71 Stare I ��f(( <br /> ._._.._.._il ):) ).v (:tJde 99 4 ) fac111tY Stat <br /> Program /Element Code p2� ay / p' 'cTt <br /> 3 � <br /> Owner Info: 7) Name - m --=-------------------- `'" <br /> B) Address ------------------------------- <br /> 9) City, St --------------------- ICJ) ---- <br /> 12) Public Ag -- <br /> Fac Info: 13) Name <br /> 14 ) Address L�� 15) <br /> 16) City. St -�s��u�------17,C 1 E) t5&36 <br /> Billing Info: 19) Bill Name --���r-'e_Q S- Q a' ----------- <br /> 20) bill Address ---------)----------- ---------- <br /> 21 ) City St --------------------22) -- 23) ----- <br /> 24 ) Phone ----------- <br /> Fac Type: 25) Fac Type '..--.-126) ---------- -- ---- <br /> Contacts : 27 ) Day Phone -----------------------28) ---------- <br /> 29 ) Night Phone -r--- - - ---_SU ) ----------- <br /> i) <br /> --------1) r.c C.tr / i../ J 1) L< C.tr • �4 1) I.0 C.tr / - - - - <br /> J) T.k ID I - - - - - - - T) Td ID I - - - - - - - S) T4 ID I - - - - - - - - <br /> J) C.ar Trp. - _ I/ O ]) C.tr T,D. - . i9 g 5� 7) C.tr TIp. _ _ <br /> S) Wirt TT" - S) Ylrl T1D/ - ^Q� S) Ylrl T,D. <br /> d) C.D ([.1X---41 <br /> �O _ i) C.p (t.1-) /OY_ K--a .) C.p (4.1) - - - - - <br /> 7) Mont S,. _� 11 Yo.t S). - - -/7 7) tlwt ST. <br /> •) C..% St.t ` ■) Cwt St.t /`� t) Co.t bt.t <br /> 1) r.c C.tr • - - - - 11 Lc C.tr • - - - - 1) Lc C.tr I - - - - <br /> I) T.k ID I - - - - - - - 21 T.k ID I - - - - - - - 71 T.k ID I - - - - - - - - <br /> J) C.tr Trp. - - 11 C.tr T,p. - - J1 C.tr T,p. - - <br /> S) Wirt Trp. - - S) Mlr1 TTp. - - S) Mlrl TIp. - - <br /> E) C.p (ol) - - - - - 4) Cy ([.1) _ _ _ _ _ 4) Cap (t.1) _ _ <br /> 1) Yo.t ■,. - - T) Mo.t Or. - - 7) Ywt By. - <br /> S) Co.t Dt.t - - U Coat •t.t - - 4) Coat •t.% - <br />