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..• <br /> Type of Action y <br /> Date <br /> 1 ) Local ID 1 /G/ <br /> 2) State ID 7 <br /> 3) (:itY Code - <br /> Program /Element Code 2_�fv 4) Facility Stat 5 Z <br /> - - <br /> Owner Infot 7) Name <br /> 9) Address <br /> 9) City. St ----- -------------- <br /> 12) PUbllc A9 <br /> Fac Info: 13) Name �l <br /> 14 ) Address _ �1 _ C <br /> 16) City, St <br /> ---� <br /> 1 - ------17) <br /> Int <br /> Billing -- 18) ----- <br /> Info: 19) Bill Name - <br /> ---- - - - - - ------ -- <br /> 20) Bill Address <br /> 21 ) City St --------- <br /> 23) --_ <br /> -- <br /> 24 ) Phone ______ <br /> Fac Type : <br /> 25 ) Fac Type -- <br /> 26) <br /> Contacts : <br /> 27 ) Day Phone <br /> - -- --- -- - - -- -281 - - ------- <br /> 29 ) Night 1'hone <br /> 1) rr C.tr • - _ _ _ <br /> Lc (ltr <br /> ]) i.l. ID • _ _ _ --L�=Z"_� - _ _ _ 11 Lc C.[r <br /> 21 T.k ID <br /> JI C.[r TI D. <br /> - - - - - <br /> C.[r Trp. <br /> C.D - <br /> ]1 vl rl Trp. .IX JG-f� <br /> el (•.0 - ���Uv Trp. <br /> 71 el t.n 1l.11 l F'YY. <br /> - <br /> U <br /> C. eta � `� rl •u.[ ]r. <br /> I ) Lc qtr • - _ _ _ <br /> 11 L! <br /> 11 C.I r • _ <br /> i.{ ID • _ _ _ <br /> 1) T.v ID • _ _ - - <br /> 31 0.lr T1V. - - l) T.v ID <br /> - <br /> ]1 ttarl ryp. _ _ ]1 C.tr Tlp. <br /> f) Ytrl TIM _ <br /> �) C-0 1pl) ]/ •tri TIp. <br /> ti• - •) C.y (1.1)7/ uwt •I. - - - - - <br /> •) Cwt nl.t _ _ 7) ■o.t a'. <br /> U Cwt It., .- _ <br /> •) Cwt •t.t - <br />