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Type of Action A- <br /> Date - <br /> 1 ) Local ID +r+U4.7, 2) State ID 3) City Code 99 4) .Facility Stat <br /> Program /Element Code 23� yq <br /> Owner Infos 7) `Name ---hr---1YUL 1Q--te-,Z <br /> 8) Ad ress --�1-25L� '°='_1JT12` �� a//W����9�" <br /> 9) City, St - S _- - 10) l.Cr 11 ) 95 0 <br /> 12) Public A -- <br /> Fac Info: 13) Name -1gL.,!�4h_ _� �2_7�j r �L <br /> 14) Address 15) __ L/4�Y1 pp <br /> 16) City, St 0 ---17) `Z= 18) <br /> ----- <br /> Billing Info: 19) Bill Name _1V CJ-Z <br /> 20) Bill Address -------- ------------ <br /> 21 ) <br /> ---------21 ) City St --------Q------ -----22) -- 23) ----- <br /> 24 ) Phone <br /> Fac Type: 25) Fac Type Qt�)26) <br /> Contacts: 27) Day Phoneme- - _28) <br /> 29) Night Phone --------------------- �)) <br /> 1) Fac Catr • 1 - 1) lac Catr • - - - - \ 1) Fac I <br /> 7) rat to I Z7�;q goo ) Fac Catr <br /> - - - <br /> 21 Tat to • - - - - - - - f) Tat 1D <br /> i) ate Typo ` _ _ _ _ _ _ _ <br /> f) Cur Type - - f) Catr Type <br /> - -_ <br /> - - - - _ _ _ _ _ <br /> 0) Mtrl Type f) Mtrl Type - - O) Ytrl Typo <br /> •) Cap (gal) -�'�-�- a) Cap (gal) - O) Cap (gal) <br /> 7) Yost &y //q 71 most eye _ - T) Most eye <br /> &) Coat stat `�L g) coat &tat - - •) coat stat - <br /> 1) yao Catr • -®Z- I) pee Catr • - - - - <br /> L) fee Catr <br /> :) M ID • ylr=t!' - - - a) Tat to p� - - - - - - f) ret to - - - - - - - - <br /> &) Catr TTpe - - s) atr Type - - f) Catr Type - - <br /> s/ Mtrl Type �[�C 5) Mtrl Type - . f) Ytrl Type <br /> g). .(gal) JT-Cn . - <br /> .h.: .- . ,..o:-:n...-..�.... _% gl a► (gal) - - - - - •) Cy (gal) - - - - - <br /> 7> 11e•t 09 » ra•t 4• - - 1) Yana y - - <br /> •> Mt game S)3 N O••a game - - g) Coat stat - - <br />