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Type of Action - � Date <br /> 1 ) Local ID p 2) State ID ------ z) City Code -- 4) Facility Stat <br /> Program /Element Code -- --- <br /> Owner Info: 7) Name --------------------------------- <br /> 8) Address ------------------------------- <br /> 9 ) City. St --------------------- 10) ---- <br /> 12) Public Ag -- <br /> Fac Info: 13) Name <br /> 14) Address ]--- 15) 2"- �g--�-- ICY-------- <br /> 16) <br /> ------- <br /> 16) City, St -- JJS22Sd<s 1 '-------17) -- 18) ----- <br /> Billing Info: 19) Bill Name - ---------------------------------- <br /> 20) Bill Address ---------------------I- ---------- <br /> 21 ) City St --------------------22) -- 23) ----- <br /> 24 ) Phone ----------- <br /> Fac Type: 25) Fac Type -- 26) ---------------- <br /> Contacts: 27 ) Day Phone -----------------------28) ---------- <br /> 219) Night Phone ----- -------30 ) ---------- <br /> 1) rac Cetr I - - - - 1) Fee Catr I - - - - 1) tae Catr e - - - <br /> 3) Tek ID g - _ - - _ - - " 3) Tei ID / - - - - - - - 3) Tmk ID • - - - - - - - - <br /> 3) Catr Type - - 3) Catr Type - - 3) Catr Type - - <br /> 5) Mtrl Type - - 5) ctrl Type - - 5) mtrl Type - - <br /> a) Cap (gal) - - - - - 6) Cap (gal) - - - - - B) cap (gal) - - - - - <br /> 7) Moet aye — - 7) moat aye - - 7) moot aye - <br /> e) coat stat - - a) coat stat - - 6) coat stat - - <br /> 1) yac Cotr e - - - - t) yac Cotr e - - - - 1) yac Cotr <br /> 3) Tak ID e - - - - - - - 3) Toa ID e - - - - - - - 3) Tot 1D I - - - - - - - - <br /> 3) Catr Type - - 3) Catr Type - - 3) Cetr Type - - <br /> 5) mtrl Type - - 5) Mtrl Type - - 3) mtrl Type - - <br /> a) Cap (gal) - - - - - 6) Cap (gal) - - - _ _ s) Cap (gal) - - - - - <br /> 7) moat aye - - 7) moat aye - - 7) moat Bye - <br /> 5) Coat ata% - - g) Coat stat - - B) Coat stat - <br /> 1r ti <br />