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� I y(le UI IN l Il)I r--___._.` I/VI I• �/p�� CI <br /> I1 Local I ��--- --�ll State 1D` � �' lolly ode '7 <br /> 4) FacIIIty/Stat <br /> D Icy <br /> Program /Element Code Mil <br /> Owner Info: 7 ) Name --�>Am Q�__ �c __------ <br /> B) Address --------------------- --------- <br /> 9 ) City, St --------------------- l(i) ---- <br /> 12) Public Ag -- <br /> Fac Info: 13) Name --��-�---X{��--- -^}- ----------- <br /> 14 ) Address -L/3Cfy-0151 -s-i-r= s-15tz------- <br /> 16) City. St - 11 t��t4----17 ) C4 Tal q-5- 33 <br /> Billing Info: 19 ) Bill Name --�Zj'yn•Q-�'�-J�4C- -- ---------- <br /> 20 ) Bill Address ------- ` - - --- -- - - <br /> 211 City St ---------------------22) - 23 ) -- - <br /> 24 ) Phone ----------- <br /> Fac Type : 251 Fac Type 63 261 ---- _ - - . <br /> Contacts : 27 ) Day Phone ----------------------- -28 ) ---------- <br /> 29 ) Night Phone r -- - --- - - -- --- - V ) — ------- <br /> h U roc Gtr I 600-1 0 for C.tr r - - - - o r•c C.tr I - - - - <br /> T) T.k ID I - - - - - - - T) TJ ID I - - - - - - - i) TV ID I - - - - - - - - <br /> i) C.tr Type - - 11 Colt Type - - 1) C.ar Type - - <br /> 1) Mtrl Type - - 1) .lrl Type - - 1) Mtrl Type - - <br /> el Cop ((.I) - - _ _ _ kl Cy (l.l) _ _ - _ _ U C.p (,.I) <br /> T) Mont er. _ - �] T) Mo.% lr. - - T) Mwt lr. - <br /> e) C..t ]t.t L ` U Cwt bt.l - - ■) Co.t bl.l - <br /> 1) roc C.tr I - - - - 1) roc C.tr I - - - - 1) he C.tr <br /> 1) T.k ID I - - - - - - - T) T.k ID I - - - - - - - I) T.k ID I - - - - - - - - <br /> L C.tr Trp. - - 31 C.tr Type - - i) C.t, Type " - <br /> 1) Mtrl Typo - - 1) Marl Type - - 1) Mtrl Type - - <br /> e) Cop (e.l) - - - - - e) Cop (get) - - - - - e) Cop ([.1) - - - - - <br /> T) Mo.t er. - - T) Mwl Sy. - - T) Mwl ■r. <br /> U Cool Stat e) C"t Slot - - e) CMt eta - <br /> r <br /> 1. <br />