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* ) V p#' V f I J, 1 ) t v <br /> I 1 Loc aI 11) State !(� 1:1ty (:vcle 7 4) Facility Stat <br /> Program /Element Lode n Dkz"'cT <br /> 7) Name <br /> Owner Info: ___���-�� _1��.______-______-- <br /> 8) Address -------------------------------- <br /> 9) City, St --------------------- ifj) <br /> 12) Public Ag -- <br /> Fac Info: 13) Name -- - - ---- � �_ !_ <br /> 14 ) Address <br /> 16) City. St -1 -------17 ) (-/-T <br /> Billing info: 19) Bill Dame C^-----------_ <br /> 20) Bill Address <br /> 21 ) City St -----------------------22) -- 23) ----- <br /> 24 ) Phone ----------- <br /> Fac Type: 25) Fac Type a326) ____------ -- ___-. <br /> Contacts: 27 ) Day Phone --_---__-_-_-_____-----L8) ---------- <br /> I <br /> 29 ) !Night Phone <br /> 1) rat Catr r4OQ! 11racC■trr '�'+r l! rat Cotr0 - - - - <br /> 2) Tak 10 r - - - - - - - 21 Yak 1D r - - - - - - - 2) Tak 1D r - - - - - - - - <br /> 7) Catr Typo - - 31 Catr Typo - - ]) Catr Type - - <br /> 51 Mtrl Ty" - - 3) ctrl Type - - S) Mira Type - - <br /> a) Cap (gal) - - - - - 6) Cap (gal) - - - a) Cap (eal) - - - - <br /> 7) Mont aye ; - T) most !ye - - r 1) Most 3ya <br /> i/ - - <br /> a) Cort stat L , 91 Coat Mt■t l � a) Coat atat - <br /> L) rat Catr r - - - - 11 Fac Catr r - - - - 1) rat Catr <br /> 2) To* ID r - - - - - - - 21 To% 10 r - - - - - - - 21 Tak 10 r - - - - - - - - <br /> 7) Catr Typo - - 71 Catr Type - - ]) Catr Type - <br /> 3) Mtrl Trp* - - S) Mtrl Type - - ') Mtrl Type - - <br /> g) Cap (gal) - - - - H Cap (gal) - - - - - a) Cap (gal) - - - - <br /> 7) Most Sys - - 7) Moat Sys - 11 Moat or* - - <br /> a) Cost •tat - - a) Coat stat - - a) Coat slat - - <br />