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I Ype UI il� t ltli, I/ �11° <br /> 1 ) Local IU -- ----- State In '•) (:11,y Code + 4 ) Face i Ity Stat <br /> �j I D�srR�c r <br /> Program /Element Coded <br /> Owner Info: 7) Name --L�t4L)1 d--'-yA5-------------- � <br /> l <br /> 8 ) Address -J- -- -- <br /> 9) City, StG - <br /> � ---- <br /> 12) Public Ag -- <br /> Fac Info: 13) Name ----- <br /> 14 ) Address F- i- 15) --��-- - �/----- <br /> 16) City. St 1=-�L �-- =----17) 18) ----- <br /> Billing Info: 19) Bill Name -----FL —-------- <br /> 20) Bi 1 1 Address -` �-�_-k- ed----Wo Q- --I-- <br /> 2 1 ) City St 2i) `"= ZZ) <br /> 24 ) Phone - -- - a ' 41 <br /> Fac Type: 25 ) Fac Type O`er 26) ---------- -- --- <br /> � D ---------- <br /> Contacts: 27 ) ®ay Phone- -(' ------------ `8) <br /> 29 ) Night Phone -r-J _ _== ---_— i� ) -- - ---- -- <br /> 1) FaC Catr a -000 j 1) Fac Catr a - - - l) Fac Cotr <br /> 2) Tak ID e - - - - - - - - 2) Tek RD a - - - - - - - 2) Tak RD a - - - - - - - - <br /> I) Catr Type - - l) Catr Type - 31 Cetr Type - - <br /> 5) Mtrl Typ- - S) Mtrl Type - - 3) Mtrl Typo - - <br /> 4) Cap (gal) - - ` ` i) Cap (gal) - - - - 4) Cap (gal) - - - - - <br /> 7) Mont are 7) Moat Sye - - 7) Most sye - <br /> s) Coat stat - - 4) Coat btat4) Coat btat - <br /> 1) Fac Catr a - - - - 1) rac Cetr a - - - - 1) Pae Cetr <br /> I) Tek ID a - - - - - - - 2) Tak RD a - - - - - ` 2) Yak RD a - - - - - - - - <br /> 2) Catr Ty" - - 21 Catr Typo - - 7) Cetr Type - - <br /> 5) Mtrl Type - - S) Mtrl Type - - S) Mtrl Type - - <br /> E) Cap (gal) - - - - - 4) Cap (gal) - - - - - 4) Cap (gal) - - - - - <br /> 71 Moat eye - - 7) most ay® - - 7) most aye <br /> @) Coat @tat - - 4) Coat atat - - @) Coat Stat - <br /> v-° +'ati fes• �« ..... <br /> - <br /> . <br />