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I ypt� Ut H1 11 01, -� Ips 1.1• ( ��b�'+" <br /> I ) Local ID XiF&A-4 ) State 11) -�?' 5 ) (.11.y (-.U(JeV64P 4 ) Facility Stat <br /> Program /Element Lode <br /> Owner Info: 7) Name -'-Ga --"" ------- <br /> Ell Address -l �C__�Zlt�� ul _CtL----- <br /> 9) City. St -- ----------- 10) C* 11 ) �17� <br /> 12) Public Ag -- <br /> Fac Info: 13) Name ---2516��'-------------------- <br /> 14 ) Address --4AWJ!F-15) ----------------------- <br /> 16) City. St ---44&')-�'--------17) -- 1e) ----- <br /> billing Info: 19) Gill Name ----- doe(22------- --- - ------------- <br /> -17 <br /> 20) Gill Address -G- ----------- � -------I-- <br /> 21 ) City St ----L —%-----------2 <br /> ----- <br /> 24 ) Phone <br /> Fac Type: 25) Fac Type C)�'26) --(LAG <br /> Contacts: 27) Day Phone --�� �-b� ------29) <br /> 29) Night Phone -r-- -----------Q) ----------- <br /> 1) y.c C.tr p �- - 1) y.r C.tr p - - - - i) lac C.tr p - - - - <br /> 2) Tai 1D p - - - - - - - 2) Tak ID / - - - - - - - 2) Tei ID / - - - - - - - - <br /> 5) C.tr Typ- Q^^' S) C.tr Typ. - - 2) C.tr Trp. - - <br /> 5) Mtrl Typ. V� 5) Wirt Type - - 5) Mtrl Typ. - - <br /> a) Cap ([.1) n-��� - Q Cap ([.1) - - - - - a) Cap (a.I) - - - - - <br /> 7) Mont ay. L 7) Most 31. - - 7) Most ay. - - <br /> 5) Coot Sint r a) Cost at.t - - a) Cost at.t - <br /> 1) Fac Catr a - - - - 11 l.e C.tr a - - - - 1) ►ac C.tr • - - - - <br /> 2) Tek ID • - - - - - - - 2) Too ID • - - - - - - - 2) Tat 1D • - - - - - - - - <br /> 7) C.tr Typo - - 51 C.tr Typ. - - 2) C.tr Tips - - <br /> 5) Mart Typ. - - S) Wirt Typ. - " 5) Wirt Typ. - - <br /> a) Cap (got) - - - - - a) Cap (call - - - - - e) Cap (got) - - - - - <br /> 7) Most By. - - 7) Most By. - - 7) most ay. - - <br /> a) Coot stat - - a) Coat ate% - - a) cost stat - - <br /> v tet/ <br />