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Type of action __ <br /> 1 } Local ID MFIP 2} State fa 171�, <br /> -- z) City Cade -- 4) Facility <br /> Program /Element Code � Stat <br /> Owner Infos 7) Name <br /> (3) Address <br /> 9) City. St ------------ <br /> 12) Public Ag -_ •,I <br /> Fac Info: 1 3) Name <br /> - _ �C <br /> 14) Address -_ 15 ----------- <br /> 16) <br /> --_- <br /> 16) City. St - _ <br /> Billing info: 19) Di11 Name <br /> 20) Di l l Address ---------------------o <br /> 21 ) City St -------------------- <br /> 22) <br /> ------ <br /> ______- -__ -22) _- 23) <br /> 24 ) Phone --��-----_..--- <br /> Fac Type: 25) Fac Type - <br /> Contacts -. 27) Day Phone ---.-_ <br /> 9) Night Phone ------ _ <br /> 1) /ac Gtr I - - <br /> /� Ili' 11VV/ F\,J) <br /> 7) Tak ID It PAC Cate 1) F&C t• •7) Tak !D / Z) Twk CD •]) Catr Type - - ]) Catr Typ.S) ctrl Types ]) Cate Typ• <br /> 3) ctrl Typo 1.� 3) Mtrl TTp•6) Cay (Mal) - a) Cap (LaE) Cap (Lal)7) Moat ltya - T1 Yort lira 1) Mont ]ra <br /> �) Coat stat a) Cart lttat6) Coat stat1) lwe Caer + - - I) ►ae Gtr i2) J (- 1) r.0 Catr1� !� + 2) Tak 1D •]) Catt Type 7) Tak ID f - - - - - - - - <br /> ]) Catr TyW Cate Typ•a) wtrl Typ. �y - ,� - - <br /> $� ]) Mtrl Typa <br /> 4) ai (gal) ��. - 71�`,rtrl Typ• - - <br /> T) no,t •s, _ / �) ca, (cal) - - - - - s) <br /> fl Moat eye <br /> •) Coat stat �� /! •) Coat @tat - - 7) Mwe rya - <br /> @) Cwt stat <br />