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Type of Action-y1�=__ f/ <br />Date <br />� <br />1) Local ID 4!/_zf1,G <br />2) state rpc�:J2_/ <br />3) City Code 4) "" Facility <br />Program /Element Code =?3 a Stat <br />7 ) Name L-� <br />Owner Info: �� 44a--- <br />B) Address.�%------ <br />9) City. St <br />--- <br />12) Public Ag -- <br />Fac Info: <br />13 ) Name --- C j'q-'/ <br />14) Address —// o 15) <br />P ! <br />16) City, St <br />------------171 le) ---- � <br />Billing Info: 19) Bill Name ------ <br />20) Bill Address ______________ <br />----- t <br />----------- <br />21) City St -------------------- <br />24) Phone <br />Fac Type: 25) Fac Type __ <br />Contacts:� <br />-----28) <br />27) Day Phone---__-ff-3�5 $ <br />/ r^ ---------- <br />29) Night Phone ---Y� <br />I <br />)) lae car • _ _ _ _ / <br />a) Cltr ryp. _ C <br />a) Mtrl TTp. U! <br />a) Cap (gal) - - - - _ <br />7) Mo.t ala — -. <br />a) Coat atatcp/-'- <br />1) rat Cat, • - - _ _ <br />]) Taa ID • _ _ - _ _ - - <br />a) catr ryp. - - <br />a) Ittrl ryp. - - <br />4) cap (pal) - - _ _ _ <br />7) Moat or, _ <br />&) Coat &tat <br />U r.e catr • - - _ _ <br />!1 T.k ID • _ _ _ - - <br />a) Car T,p. _ _ <br />a) Mtrl Trp. - - <br />a) Cap (f.l) - _ _ _ _ <br />7) Moa a,. <br />a) Coat at.t - - <br />1) ►a Car I - - <br />!) Tak 10 I _ _ _ - - _ _ <br />a) car ryp. _ _ <br />S) Mtrl ryp. _ - <br />&) Cap (gal) - - - _ _ <br />7) Moat &r■ <br />&) Coot &ta <br />l ) <br />raa Car / - - _ _ <br />!) <br />Tat ID I _ _ _ - - - _ _ <br />]) <br />Catr ryp. - _ <br />a) <br />Mtrl T,p. - _ <br />a) <br />cap ([al) _ _ _ _ - <br />7) <br />Moat are - - <br />a) <br />Coat ata - - <br />1) raC Cat, • - - - _ <br />]) Tek ID I - _ _ - - - - _ <br />]) Catr Type - - <br />a) Mtrl Trp. _ _ <br />&) Cap (gal) _ _ _ _ - <br />/) Moat &ra - - <br />&) Coat hat _ _ <br />