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y pf� <br /> l ) Local IUQ _1 Stale IP ' ) 1:) Iv (.Ocie 4 ) aaacltlty Stat <br /> Program /Element Code <br /> Owner Info: 7 ) Name -- I 47 ----~ _ --_------- <br /> 8 ) Address ------------------------------- <br /> 9) City, St --------------------- 16) ---- <br /> 12) Public Ag -- <br /> Fac Info: 13) Name — Q�►r�__ r'lG� -1,_�` ����/�' Ll�tL. <br /> 14 ) Address <br /> 16) City. St - 5 -±-t)!1 +-__---17 ) 't---"T'16) � <br /> Billing Info: 19) 9i11 Name S,q w e <br /> 20) Bill Address <br /> r <br /> 21 ) City St --------------------- -- 23) ___-- <br /> 24 ) Phone ----------- <br /> Fac Type; 25) Fac type -- 2b) ---------- -- ---- <br /> Contacts : <br /> -_--------- --- ----Contacis : 2'7 ) Day Phone ------------------------- ---------- <br /> 2'9) <br /> -__----_-2'9) Night Phone ---------- <br /> 1) lac Cetr F 000 11 mac Gtr w - - - - 1) PAC Catr r - - - - <br /> 2) Yak 10 • - - - - - - - • 21 Yak LO s - - - - - - - 2) Telt ID / - - - - - - - - <br /> i) Catr Type - - 3) Catr Type - - 3) Cotr Type - - <br /> 3) Mtrl Typ. - - 5) mgrl Typq - - 7) ctrl Type - - <br /> A) Cap (aal) - - - - - i) Cap (gal) - - - - - i) Cap (sal) - - - - - <br /> 7) Montdye — - 11 most are - - T) Most aye - <br /> a) Coat stat a) Coat Mt&% - - 61 Coat ■tat - - <br /> 1) TAC Catr • - - - - 1) rat Catr ♦ - - - - 1) mac Catr • - - - - <br /> 2) Yak to / - - - - - - - 20 Yak 1D • - - - - - - - 2) Tek RD • - - - - - - - - <br /> 71 Catr Typo - - 31 Catr Trp• - - 3) Catr Type - - <br /> 5) Mtrl Type - - 3) Mtrl Type - - 3) Mtrl Typo - - <br /> a) Cap (gal) - - - - - s) Cap (gal) - - - - - 4) Cap (gal) - - - - - <br /> 71 most eye - - 7) Moat aye - - 71 moat ore - - <br /> S) Coat Stat - - U Coat 2tat - - S) Coat stat - <br />