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) V(/P u) NI Iltu - H <br /> 1 ) Loc a I �1 U 2) State I(>`y - fl G1Lv Coav q acllIt 4) F <br /> / Y Stat <br /> Program /Element Code Q�3 a D,-:",c-r <br /> Owner Info: 7) NameSq 'vn �C� L <br /> ------- ------------- a�-- <br /> 8 ) Address ------------------------------- <br /> 9) City, St --------------------- ---- <br /> 12) Public Ag <br /> Fac Info: 13) Name <br /> 14 ) Address �3ps-� (��1c5) y_� ' _:!1_ Ada�_p_____ <br /> 16) City. St � O`er`-tQz -----17 ) x"'718) <br /> Billing Info: 19) Bill Name �a Y1) aS <br /> 20) Bill Address ---------1----------- - ----------- <br /> 1 <br /> 21 ) City St --------------------22) -- 231 ----- <br /> 24 ) Phone ----------- <br /> Fac Type: 25) Fac lype 6-326) ---------- -- <br /> Contacts: 27 ) Day Phone -----------------------2B) ---------- <br /> 29 ) <br /> ---__----29 ) Night Phone -r----' --- ------:.-0) ---------- <br /> 1) r.c Gtr 11 r.c C.tr • 60+r vt�- 1) I.e C.tr I - - - - <br /> 2) T" ID I - - - - - - - - 7) Td ID I - - - - - - - 2) TLL ID I - - - - - - - - <br /> 31 C.tr Type - - 2) C.tr Type - - J) C.tr TIP. - <br /> ]) ktrl TTM - - 51 ktrl TTP. - - p) Ytrl Type - - <br /> E) Cao (sal) - - - it C.D (f.l) - - - _ _ •) C./ (t.l) _ - - - - <br /> 7) Yo.t or. _ - 7) W..t ir. - - 7) K.t Or. - <br /> U Co.t at.t L Y U Co.t at.t I� t) Co.t at., - <br /> 1) r.c C.tr • - - - - 11 r.c C.tr • - - - - I) r.c C.tr I - - - - <br /> 2) T.k ID • - - - - - - - 2) T.a ID I - - - - - - - 2) T.k lD . - - - - - - - - <br /> 2) Gtr Ty" - - 2) C.lr Type - - 21 C.tr Type - - <br /> 3) 1(trl TIP. - - S) Wirt Trp. - - !) strl Type - - <br /> S) Cap ([.1) - - - - - a) Cy ([.1) - - - - - s) C.p (sal) - - - - - <br /> 7) Wo.t •T. - - 71 Yat ■7• - - 7) Yat By. - <br /> 6) Coat staa - - •I Coat Stat - - S) C"t stat - <br />