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r <br /> 1 ypt• 01 t+( t Itv. -� I,:.1t• �O/a //O� �� <br /> 1 ) Local ID Stale 1I l 1:1tv Code 4) DlsnZtcT Facility Stat <br /> / / <br /> Program /Element (:ode p2�, Q,4` "F—MW <br /> Owner Info: 7) Name --- <br /> 0) <br /> --B) Address <br /> 9) city, St --Lt°=------ 101 11) 9� a3,ro <br /> 12) Public Ag --��n�n .L <br /> _1111 _ Q 11_ --------- <br /> 14) <br /> gt^_M ,S'e�v;ce <br /> Fac Info: 13) Name - <br /> 14) Address a1 15) -E-)__- _ LF_-__- <br /> 16) City. St Ua)°Y-ks ------17) CL%L18) a 34 <br /> Billing Info: 19) Bill Name ---------------------- ------------- <br /> 20) Bill Address ---------I----------- -------I-- <br /> 21 ) City St --------------------221 -- 23) ----- <br /> 24 ) Phone ----------- <br /> Fac Type: 25) Fac Type �) 1 6) <br /> Contacts• 27 ) Day Phone -----------------------28) ---------- <br /> 29 Night Phone -r---- ------------—-0 ) ---------- <br /> I) <br /> ---------1) rat Cat, • �DY! 31 rat C.tr • - - - - U rat C.tr I - - - - <br /> 3) T" ID I - - - - - - - 3) Taa ID I - - - - - - - 3) T4 ID • - - - - - - - - <br /> 3) C.tr Type - - 3) C.tr Type - - 3) C.tr Type - - <br /> 3) ,Itrl Type - - 3) •tel Trp. - - 3) •art Type - - <br /> S) Cap (r.l) _ _ - _ - i) Cap (t.l) _ _ _ - _ s) Cap (tel) _ _ _ _ - <br /> 7) Yowl !re — - T) Yo.t 3ra - - T) Most ire - <br /> t) Coat 3t.t F`•+ •) Coat Ut.t - - U Cost otat - <br /> L) Fee C.tr • - - - - 1) rat C.tr I - - - - Il rat Call • - - - - <br /> T) Tat ID • - - - - - - - T) Tea ID I - - - - - - - 31 T.a ID I - - - - - - - - <br /> 3) C.tr Type - - 31 C.tr Trp. - - 3) C.tr Type - - <br /> 3) Ytrl Type - - 3) Ytrl Type - - 3) ctrl Type - - <br /> S) Cap (tel) - - - - - t) Cap (6.1) - - - - - U Cap ([sl) - - - - - <br /> 7) most or. - - T) Yoet or. - - 71 a.% pro - - <br /> u Coat St.t - - a) Cost Stat - - 6) Cost Stst - <br />