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Iype. of Action -�- Date <br /> 1 ) Local IU '?S <br /> 2) State ID - - -- :3) City Code - 4 ) Facility Sta t <br /> Program /Element Code --.- <br /> Owner Info: 7) Name --------------------------------- <br /> 8) Address ------------------------------- <br /> 9) City. St --------------------- 10) -- 11 ) ---- <br /> 12) Public Ag -- <br /> I <br /> Fac Info: 13) Name <br /> 14) Address ZS �-- 15) T(�p1L<L-gh.-------- <br /> 16) City. St = ---------17 ) 2 18) ----- <br /> Billing Info: 19) bill Name ------------------------------------- <br /> 2p) Bill Address -------------------- ' ---------- <br /> 21 ) City St --------------------22) -- 23) ----- <br /> 24) Phone ----------- <br /> Fac Type: 25) Fac Type -- 26) - - ------------- <br /> Contacts : 27 ) Day Phone ------ -- ------- - -----"28) ----------- <br /> 29) Night Phone __ _- _.. --- --------: 0 ) ----- ---- <br /> 1) Fac Cntr R - -)- - 1) Fac Cntr N - - - - 1) Fac cotr N - - - <br /> 2) Tnk ID N - - - - - - - - 2) Tak ID N - - - - - - - 2) Tak ID N - - - - - - - - <br /> 3) Cntr Type - - 3) Catr Type - - 3) Catr Type - - <br /> 5) Mtrl Type - - 5) Mtrl Type - - 5) Mtrl Type - <br /> B) Cap (Bal) _ _ _ - _ 6) Cap (Bal) _ _ - _ _ S) Cap (Bal) <br /> 7) Mont Sys - - 7) Mont Sys - - 7) Mont Sys - <br /> 8) Cont Stat V 8) Coat Stat - - e) Coat Stat - - <br /> 1) Fac Catr M - - - - 1) Fac Cntr - - - - 1) Fac Cstr ♦ - - - - <br /> 2) Tnk ID N - - - - - - - 2) Tnk ID N - - - - - - - 2) Tnk ID M - - - - - - - <br /> 3) Catr Type - - 3) Cotr Type - - 3) Cntr Type - - <br /> S) Mtrl Type - - S) Mtrl Type - - 5) Mtrl Type - <br /> 8) cap (Bal) - - - - - B) Cap (Bal) - - - - - 8) Cap (Bal) <br /> 7) Mont Sys - - 7) Mont Sys - - 7) Mont Sys - <br /> 8) Cont Stat - - 8) Coot Stat - - 8) Coot Stat - - <br />