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Type of Action - -- <br /> t� Date F <br /> 1 ) Local 1Dj° ot3 2) State ID <br /> 3) City Code q <br /> l) 1 Fac) ' ty State <br /> Program /Element Code g <br /> Owner Infos 7) Name <br /> (3) Address -----___ <br /> ----------------------- <br /> 9 ) City. St ----------------- 10) 11 ) ---- <br /> 1 ,2 ) Publ c Ag <br /> Fac Info: 13 ) Name `4-1„ <br /> 14 ) Address �1�y 15) G✓� <br /> 16) City, St CA <br /> ' ------------------171 1B) <br /> Billing Info: 19 ) Bill Name -- <br /> ---------------------- <br /> ---------- <br /> ) r <br /> 201 Bill Address - -------------------'- _ <br /> 21 ) City St ------ -------------22) 23) <br /> 24 ) Phone -------- -- <br /> Fac Type: 25) Fac Type -- 26) <br /> Contacts : 27 ) Day Phone -------- <br /> ----- -------- <br /> 29 ) Night Phone ------------- -------30) <br /> 1) F. C.tr • - -/- - 1) ..a C.tr . - -- -- - 1) lac C.tr . - - - - <br /> ]) T.k ID • - - - - - - - a) Tak ID • - - - - - a) Tal ID I <br /> - - - - - - - - <br /> ]) C.tr Typ• C3( ]) C.tr Type q <br /> J) C.tr Ty" - - <br /> ]) tltrl Tlp. OI' S) cCtrl TYPO 01 <br /> 0) Ytrl Ty" <br /> 9) C.p (t.l) � l t! - - u .► ([.11 e) Cap (n1) - - - - - <br /> T) Yo.a eya 7) aw[ By. - - 7) Yo.t J7. <br /> dl <br /> U Car east - tl Coat stat J P 6) Coat Jt.a <br /> 1) /.0 C.tr • - - - - 1) I.0 C.tr • - - - - <br /> 1) /aC Car • - - - - <br /> 7) TCR ID I - - _ - _ - - f) T.k ID e _ _ _ _ _ - _ 9) T ID • _ _ _ _ - _ _ _ <br /> 7) Catr Type - - e) Catr Type - - i) Cat Type - - <br /> b) Ytrl Type - - a) Ytrl Type - - !) CtrlM - - <br /> !) Caa (Cal) - - - - - a) Cap (a►1) - - - - - a) Cap ([al <br /> 7) Boal aye - - - _ _ - - <br /> 7) W"t aye - - 7) neat my* <br /> a) Coat •tat - - a) Coat •tat - <br /> a) Cwt stat <br />