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� yPP of H�. i ) i�„ _ . 6 li,ate 9 <br /> 1 ) Local ID r� �=1 State ID ------ _ 1 C) ty Code of 4 ) Facility Stat <br /> 7. <br /> Program /Element Code <br /> 3� <br /> Owner Info: 7) Name <br /> 8) Address 1393__0_�9 _✓ =__-_-____-- <br /> Se F71o - 10) CA11) /q <br /> if <br /> 9) city, St -- ---' <br /> -------------------- <br /> 12) Public Ag -- <br /> Fac Info: 13) Name ------------------------------- <br /> 14) Address -------- 15) ----------------------- <br /> 16) City, St -------------------17 ) -- 18) ----- <br /> Billing Info: 19) Bill Name ----------------------------------- <br /> 20) Bill Address --------------------- -------I-- <br /> 21 ) City St --------------------22) -- 23) ----- <br /> 24 ) Phone ----------- <br /> Fac Type: 25) Fac Type -- 26) ---------------- <br /> Contacts: 27) Day Phone -----------------------28) ---------- <br /> 29 Night Phone ------ --------------------(1) --------- <br /> i) lac Catr I - - - - i) rac catr • - - - - i) lac Catr <br /> 2) Tek ID I - - - - - - - - 2) Tak ID 0 - - - - - - - 2) Tek ID I - - - - - - - - <br /> a) Catr Type - - 5) C.tr Type - - 2) C.tr Type - - <br /> 5) Mtrl Type - - 5) Mtr1 Type - - 5) Mtrl Trp. - - <br /> 0) Cap (gal) - - - - - 6) Cap (gal) - - - - - 6) Cap (Lal) - - - - - <br /> 7) Mont Bye — - - 7) Mont are - - 1) goat Sya - - <br /> 6) Cost Stat - - $I Cost Stat - - 6) cont stat - - <br /> 1) y.c C.tr 0 - - - - U r.c C.tr I - - - - i) y.c C.tr 0 - - - - <br /> 2) T.k ID g - - - - - - - 2) Tek ID a - - - - - - - 2) T.k ID a - - - - - - - - <br /> S) C.tr Type - - 2) C.tr Type - - S) C.tr Type - - <br /> 5) Mtrl Type - - S) Mtrl Type - - 5) Mtrl Type - - <br /> 6) Cap (gal) - - - - - g) cap (gal) - - - - - 6) Cap (gal) - - - - - <br /> 7) most By. - - 7) most eye - - 7) most aye - <br /> 6) cont Out - - l) Cost stat - - 6) cost Stat - - <br />