BILLING - Laserfiche WebLink

Home Browse Search

P? I V(W of la t Iut. L • �p/�/0 0 ' tL:.tl• 11 Local IU }� A� )I ) State ID '•1 t:) Ly CudeD4 4 ) facility Stat `) Program /Element Code -013, �-o D1,5T-RkC-r � I Owner Info: 7) Name --------------------------------- 8) Address ------------------------------- 91 City, St --------------------- 10) -- 11) ---- 12) Public Ag -- l/AA - Fac Info: 13) Name, --T�Xf��2 t �l -------- �r--- 7� 14 ) Addres - --- 15) �`--�� P1-` ----- 16) City. St ----17 ) IB) ----- Billing Info: 19) 8i11 Name - ---------------- ---- ------------- 20) bill Address - -------)----------- ----------- 21 ) ------ --21 ) City St ------ -------------22) -- 23) ----- 24 ) Phone -------- - Fac Type: 25) Fac type 01 26) ---- ----- -- ---- Contacts: 27 ) Day Phone ------------- ---------26) ---------- 29 ) ---------29 ) Night Phone -r-- - ------- - -------Sig) ---------- :;. t) r.c Car • '- - - � 11 Lc Utr / D- - U r.< C.tr 7) Tell ID / - - - - - - - - 21 T.k 1D / - - - - - - S) T4 ID / - - - - - - - - )) C.tr Type -/ 1_ ]) har Type - - 7) C.tr Type /- // L _I 5) Ytrl TTM `-/ 5) Ytrl Trp. 0-/ 5) Ytrl Trp. ✓ / e) c.p (..1-) • o�oQ c) C.p (1.1 fa) C.p (a.0 T) Yu.t Sr. - - G T) Yat 5r. .) Ca.t Ota 6 t) C..t mt.% 09 .) Co.t at.t Q 1) he C.tr / 1) r.c C.ar / - - - - 1) ■a. car - T) T.k ID / - - - - - - - 71 T.. ID / - - - - - - - TI T.k ID / - - - - - - - - ]) C.tr TIM /^/- 51 C.tr Trp. - - 5) C.Ir Trp. - - 5) Ytri Trp. Y� 5) mtrl IT - S) Ilarl Type - - O) C.p (m.l) J-� _ U C.p ([.0 - - _ - - .) C.p (nU _ _ - _ T) moot •r. - - T) Yo.t are - - T) moa Or• - - .) Coat •ut •• O) Coat ■ta - - O) Coat Ot.t - w:li+u'a, ..•w ..+rr •�^.+ .!T.^'.�:. +•r - .^," -^ %.'.. t '"�-jj�`a"ti1.'nx+$T'. 'R� r i.5-st?,f� �+•