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: ._:. -.n .1.,:5:.. � .a.5:.• `..]. ..I• .mJu(ntivr i.: ..__. . --... .a. <br /> District <br /> type of Action <br /> Date <br /> 1 ) Lo(-.a I [ D '+ l lUl'?2) State ID -�r' t nJ <br /> _ ) City Code � 4) Facility Stat(J/ <br /> rogram /Element Code 23 <br /> Owner Inf : 7) Name -- ------------------------------- <br /> B) Address ------------------------------- <br /> 9 City. St --------------------- lli) -- 11) <br /> 12) 'ubltc Aq -- <br /> Fac Info: 13) Na a <br /> 14 ) Add ess --1=-y- L5) <br /> 16) City, St - -- -------------17) ----J�9�r_- <br /> Billing Info: 19) Bill Na e ----------------------------------- <br /> I <br /> 20) Bill Add ss ---------------------t ---------- <br /> 21 ) City St -------------------22) -- 23) ----- <br /> 24 ) Phone -- - ----- <br /> Fac Type: 25) Fac Type -- 26 ---------------- . <br /> I <br /> Contacts : 27 ) Day Phone -- --- - - -------------- <br /> ) <br /> 29 ) Night Phone _ _ _ _-------------`(tl) _--______- <br /> i I <br /> 1) I.c C.tr • - _ - <br /> lI Lc C.tr / <br /> ]) TV ID / �Z-Z _ _ / 71 TV 10 r � - - <br /> ]) T.l ID / <br /> ]) C.tr TTD. - ]) C.tr Typ. - - - <br /> ]7 Qv TTp. <br /> ]) .tII T'" 4 - )) ctrl Type G !) Ylrl TTp.61-2 <br /> -M \ <br /> C.p (r.l) C.p (.a) ``Cr G/ <br /> II Ywa D1. — /) tl Yoa pr. T) a..t <br /> .) CO.% Ota OJ .) Coa br.l �!- .) co" SUl <br /> 1) r.c C." • - - - - 11 r.< Cell • - - - - 1) r., C.tr • - - - <br /> ]) T.; ID • - - - _ - _ .. 21 T.. ID • - - - - - Il Tel ID • - - - - <br /> ]) CYtr Type - - 31 C.tr Type - - ]) C.Ir Typ. - - <br /> 0) Mtrl ryp. - - 51 Wtrl TTp. - - ]) Ytrl Type - - <br /> 6) Cy ([.3) _ _ _ _ _ .) C.p (gal) _ _ _ _ _ .) C.p (r-.l) _ _ _ - . <br /> TI uoa lit. _ _ T) Y t 0y. - - f) Yoa •r. <br /> /) Coa /t.l - - .1 Coa •t.% - - t) Coal /t.t - - <br />