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IYpP 01-,, I_. .. Il:. tt• 24 ! Y <br />DG <br />1) Local ID <br />�[ <br />Df)%A(UZ?) State ID ��r11- 51 Cl(y Code [ 1 4) Facility Stat`? <br />Program /Element Code z.zo <br />` k<w���w y <br />Owner Info: 7) Name ----------- - --------------- <br />8) Address ------ bA <br />-- ----------------- <br />9) City, St —------- 10)---- <br />12) Public Ag -- <br />Fac Info: 13) Name-�I�-=----------�---------------- <br />14 ) Address 15) -- 15 ) a`-=`------------ <br />16) City, StlL-------------17) -- 18) ----- <br />Billing Info: 19) Bill Name -< ---)---------------------------- <br />20 ) Bill Address ------- -- <br />21) City St -----22) -- 23) ----- <br />24) Phone ,�qq-------- ,/---�1' <br />Fac Type: 25) Fac Type Oz- 26) -C===----------- <br />Contacts: 27) Day Phone -----------------------26) ---------- <br />29 ) <br />---------29) Night Phone --------------- - ,U) ---------- <br />CA <br />Ily <br />1) r.0 C.tr . - d,,+5�n � 1.) r.0 C.tr I - - - - 1) r.0 Catr a - - - - <br />T) Tak ID r - - - - - - - - I) Tak ID r - - - - - - - 7) Tak ID r - - - - - - - - <br />5) Catr Type I�! :) Catr Type - - ]) Catr Type - - <br />5) 11tr1 Type0/♦+/-� 5) Ytrl Type - - 5) Mtrl Type - - <br />6) Cap (C.1) C� QOb - 6) Cap (C.1) - - - - - 6) Cap (C.1) - - - - - <br />7) Montby. — 7) most eye - - 7) Most :ye - <br />6) Cost :tat I C) Cost Scot - - s) Cost St.t - - <br />u r.t C.tr a - - - - <br />7) Tot ID r - - - - - - - <br />]) C.tr Type - - <br />5) Mtrl Type - - <br />6) Cap (Cal) - - - - - <br />7) Most Sys - - <br />5) Coat stat - - <br />I) r.c C.tr e - - - - <br />Il Tat ID e - - - - - - - <br />:) C.tr Type - - <br />3) ktrl Type - - <br />s) Cap (C.1) - - - - - <br />7) Most eye - <br />6) coat scat - - <br />1) r.c C.tr I - - - - <br />7) Tek ID e - - - - - - - - <br />]) C.tr Type - - <br />5) Mtrl Type - - <br />6) Cap (Cal) - - - - - <br />7) Most Sys - - <br />U Coat stat - - <br />