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District <br /> lype of Action -�- Date <br /> 1 ) Local ID !�O-M 2q 2) State ID ugs- 3) City Code L-I 4) Facility Stat30 <br /> 1 <br /> Program /Element Code z <br /> Owner Info: 7 ) Name -------------------------------- <br /> 8 ) Address ------------------------------- <br /> 9 ) <br /> -------------------------- <br /> 9 ) City. St ---------------------- 16) -- 111 ---- <br /> 12 ) Public Aq -- <br /> Fac Info : 13 ) Name <br /> 14 ) Address \•, �- 1, ------ <br /> 16 ) City. St ---�—: ---------17) LL 19) <br /> Billing Info: 19 ) Bill Name ----------------------------------- <br /> i <br /> 20) Bill Address ---------------------r- ---------- <br /> 21 ) City St --------------------22) -- 23) ----- <br /> 24 ) Phone ------ ----- <br /> Fac <br /> ---------Fac Type: 25) Fac Type -- 26) ---------------- <br /> Contacts : 27 ) Day Phone -----------------------28 ) ---------- <br /> 29 ) Night Phone ----------------(v ) <br /> l) <br /> roc Cotr r <br /> l) Tol ID r -I + O 1IJML'. 1) Tol ID • - _ _ _ - _ _ ]) T•1 ID • _ _ _ - _ _ _ _ <br /> 1) C.tv TV" - - T) Cotr Type - - i) Coar Type - - <br /> 11 ctrl Type DCy� TT 51 rtrl Type )) Mtrl Typ• - - <br /> al Cop 11•ll <br /> D oOv d) Cop (r•1) _ _ _ _ E) Cop ([al) _ <br /> 1) Moaa hyo — 11 Yoea :,to - _ 1) Moat ]y• - <br /> U Co.a al•a �"- tl Cooa Maa[ - - •I Coea Mua - - <br /> I) I.c Car r - - - - 1) I.r Cotr e - - - 11 roc Cotr • - - - <br /> 1) T4 ID e - - - -. _ _ 1) Tot ID r - - - - - - - 11 Tot ID e - - - - - - - - <br /> 1) Crtr Typo J) Coar Type - - 11 C.tr Type - - <br /> 51 rarl TT D. - - <br /> 9) Mtrl Typo - - !) Mtrl Type - - <br /> e) Cy (C.1) - _ _ - _ a) Cop (C-0 _ _ _ - _ 6) Cop ([.0 _ _ _ _ _ <br /> T) r t eye - <br /> i) ro.e aye <br /> TI M % 4r <br /> p) Cool stat - t) Co.t atot _ _ 9) Cwt MUt <br />