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IypP 01 11( tlI)[- or <br /> 1 ) Local ID ��'"'--' '_'1 state ID - -- '•1 Clly Code / � 4 ) Facility Stat -- <br /> 3- <br /> Program /element Code - FID <br /> Owner Info: 7 ) Name --------------------------------- <br /> 8 ) <br /> ------------------------------`8 ) Address ------------------------------- <br /> 9) City, St --------------------- 10) -- 11 ) ---- <br /> 12) Public Ag -- - I _ <br /> Fac Info: 13) Name - I-� I rUC---- G7_ <br /> 14 ) Address ----- 15) ------ „�y-------- <br /> Lj-16) City, St - G O------17) 18) ----- <br /> Billing Info: 19) Bill Name ----------------------------------- <br /> 20) Bill Address --------------------- ---------- <br /> 21 ) City St --------------------22) -- 23) ----- <br /> 24 ) Phone ----------- <br /> Fac Type: 25) Fac Type -- 26) ---------------- <br /> Contacts: 27 ) Day Phone -----------------------28) ---------- <br /> 29 Night Phone -------------------- 0) ---------- <br /> < - - - <br /> U yw C.tr / 11 ►ac C.tr ♦ - - - i) he CKr <br /> T) Tak ID I - - - - - - - - 2) Tak ID I - - - - - - - 7) Tak ID f - - - - - - - - <br /> J) C.tr Type - - ]) Catr Type - - J) C.tr Type - - <br /> 5) Mtrl Type - - 5) Mtrl Type -6;0 <br /> /- ^ 5) Mtri Type - - <br /> 6) Cap (gal) - �0 6) Cap (gal) -— - - 6) Cap (fal) - - - - - <br /> 7) Mont By. — - - 7) Mont Eye - - T) Moet Sy- <br /> s) Coat Etat I I- l) Coat Etat -�-J 6) Coat Etat - - <br /> l) Fac Catr r - - - - 1) F.0 C.tr / - - - - 1) rac Catr <br /> ]) Tek ID / - - - - - - - 2) Tek ID s - - - - - - - 7) Tek ID / - - - - - - - -- <br /> 3) Cetr Type - - l) Catr Type - - ]) C.tr Type - - <br /> 5) Mtrl Type - - S) Mtrl Type - - 5) Mtrl Type - - <br /> 6) Cap (gal) - - _ - _ 6) Cap (Cal) - - - - - 6) Cap (gal) - - - - - <br /> 7) Moot Ey. - _ 7) Moot a,. - - 7) Moat By. - <br /> 6) Coat et.t - - 6) coat Et.t - - 6) Coat at.% - - <br />