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State of Galiiornia Estado do California Department of lndustriaf R6Ialicr.g Doperlamento de Relacionsa lndustnale$ DIVISION OF WORKERS COMPENSATION ,�chi$ .� DIVISION DE CLOMPENSACION AL 7'RASAlADOR $i EMPLOYEE'S CLAIM FORro' mRECLAMO DEL EMPLEADO PARA SENEFICIOS WORKERS' COMPENSATION BENEFITS DE COMPENSACION DEL TRAGAJADOR If you are injured or become ill because of your job, you may be Si Ud.se ha lesionado o se ha enferado en/o a causa de su trabajo. Ud. entitled to workers' compensation benefits. riene derecho a recibir bemVicios de compenraci6n at trabajador. Complete the "Employee" section and give the form to your Complete to secci6n "Emplrado" y entregue to forma a su empleador. employer. Keep the copy marked "Employee's Temporary Qu4dese con to Copia designada "Ricibo Temporal del Empleado" Receipt" until you receive the dated copy from your employer. hasta que Ud. reciba la copia fechada de su empleador. Si Ud. necesita You may contact the Division of Workers' Compensation at ayuda Para completar esta forma o para oblener sus beneftcios,p6ngase 1-804-736.7401 if you need help in filling out this form or in en contacto con la Division de Compensaci6n al Trabajador al obtaining your benefits. An explanation of workers' 1-900-736.7401 Al dorso de esra forma se encuentra una compensation benefits is included on the reverse of this form. explicaci6n de los beuftios de tompensaci6n at trabajador. You should also have received a pamphlet from your employer Ud. iambi En deberfa haber recibido de su empleador un folieto describing workers' compensation benefits and the procedures to describiendo los benefcios de compensaci6n at trabajador lesionada y obtain them. los rotedimientos ara oblenerlos. beriefits or payments,is qu illy of a felony., Employee: Fmpleado: ` 1. Name.Nombre. Today's Date.Fecha de Hay. co `1 2. Home Address.Direcci6n Residential. 3. City.Ciudad. state.Estado. i A lip.C6d¢go Postal. ya 4. Dau of[njtay,Fecha de la Wi6n(occidenre). Time of Injury.Bora en que ocurri6. [[Lasrt, o.m, 5. Address and description of where injury happened.Dirccca6rt y descripci6n del lugar d6ndeeoccuri6 el accidence. C J At o b. Describe injury and part o body affected.Describa la lesi6n y parte del cuerpo afectada. 1 7. Social Securry Number.Numero de Seguro S del F.rnpleado, _ 8. Signature of employee.. Firma del empleado. Employer—complete this section and gtve the emplayee ■ copy Immediately as a receipt. Empleador--complete ester secci6n y dile inmediaraaxente Pena copia at empleado como recibo. 9. Name of employer.Nombre del empleadar. rpt' 10.Address.Direcci6n. �� )nili S Q 1 l.Date employer first knew of injury.Fecha en que el empleador sup por pnmera ver de La Les46n o accuiente. ,- -04 12.Date claim form was provided to employee. Fecha en que se Le entreg6 41 empleado la forma del recLarno. 10 - Q y 13. Date employer received completed claim form. Fecha en que el emplcadar recibi6 La forma del reclama comp le,ado. L, -1-8q 14.Name and address of insurance carrier or adjusting agency.Nombre y directi6n de la compafua de segurar o agcrtcra adrninistradora dt seguros. 15.Insurance Policy, umber.El n mero de la poliza del Segura. 16.Signature of employer representative.Firma del represenrante del empleadof. 17.Title. Tituto 18. Telephone. Trllfana. Io7 Employer; You are required to date this form and provide copies w Empleador: Se requiere que Ud. feche esra forma y que provfa your insurer and to the employee,dependent err representative who copias a su crmpaAla de seguros y empleado,dependiente o fled the claim within one work ng day of receipt of completed reprttrentanteque haya preseruado este reclarno dentro del pLaro de form from employee, yn dla hdbl desde el momenta de haber sido recibida La forma SIGNING TIRS FORM 15 NOT AN ADhfISSION OF UABII.TTY complera del empleado. FIRAIAR EN ESTA FORMA NO SIGNIFICA ADMtISION DE ORIGINAL RESFONSA.BILIDAD Original ( Employer's Copy) ORIGINAL(EMPLOYER'$CCOPY} ORIGfNAL(Copia del Empleador) DV4'C Furor i (REV.1R4) ORIGINAL(COP!.A DEL E44Pt FADCR) DWC Farm4 I IREV 1r 94) 70-