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WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/FORMA DE ENTREVISTA 1 ' <br /> SECOR Internattonad �QD3 <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 ----------- <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0400 <br /> July/Julio 2001 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle <br /> City/Cuidad <br /> r <br /> State/Estado,Zip Code/C6digo Postal o <br /> Yes/Si No <br /> F7 [�T A water well is present on the property?[Un pozo de agua esta presente sabre la <br /> caracteristica(propiedad) <br /> ElDomestic/Drinking water well/Pozo de aqua Domestico/potable <br /> F7Agriculturanandscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaJe <br /> Uriknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> 0 Is the well being used?/t,Pozo el es us ado? <br /> If known,please provide well construction detads/Si conocido,por favor sumimstre pozo detalles de <br /> construcc16n <br /> Date mstalled/Fecha imtalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> Casing diameter/Diatnetro de cublerta <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por <br /> Name/Nombre <br /> Signature/Firma <br /> Date/Fecha <br />