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f <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0400 <br /> October 1 Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> i <br /> Street/Calle: � i <br /> City/Cuidad: <br /> State/Estado, Zip Code/C6digo Postal: <br /> 1 <br /> Y�� <br /> A water well is present on the property?:/Un pozo de aqua estA presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad) ? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de aqua Dom6stico/eatable <br /> Agricultural/Landscape <br /> water well/Pozo de Agua agrlcola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> i <br /> ED Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construcei6n: <br /> Date installed/Fecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/Diimetro de cubierta: <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por: <br /> Name/Nombre: <br /> Signature/Firma: <br /> Date/Fecha: <br /> �� _ a <br />