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li <br /> _ n <br /> i <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION <br /> SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 10o <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0400 <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site A'ddress/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> II <br /> Street/Calle: <br /> ii <br /> City/Cuidad- <br /> State/Estado, Zip Code/C6digo Postal: <br /> Yes/Si No <br /> 0 t <br /> A water well is <br /> present on the property?/LTn pato de aqua esti presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad)? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Dom6stico/potable } <br /> 4 <br /> Agricultural/Landscape water wbll/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/De�sconocido <br /> I <br /> Yes/Si No <br /> Is the well being used?/i,Pozo el es usadb? <br /> If known,please provide well construction details/Si coni ocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construcci6n: u <br /> j3 .. <br /> Date installed/Fecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> II Casin e/Ti o de Cubierta: I i <br /> g TYP p i <br /> Casing diameter/Diametro de cubierta: <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla:i� <br /> Survey completed by/Revisibn completada por: <br /> Name/Nombre: IC&Lno .J <br /> Signature/Firma: h <br /> Date/Fecha: JD— <br /> - <br /> �j <br /> ` w <br />