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1Ape <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0400 <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> Street/Calle:12.S O M1 <br /> City/Cuidad: <br /> '4Z <br /> State/Estado, Zip Code/Cddigo Postal: <br /> � S is lv <br /> Yes/Si No <br /> EZA water well is present on the property?/Un pozo de agua esta presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad) ? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domestico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> 1zIs the well being used?/zPozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construccibn: <br /> Date installed/Fecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/Didmetro de cubierta: <br /> Screen intervalllntervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/RevisibnA)C-&=-1- <br /> coomplletada por: <br /> Name/Nombre: Aj (�✓1 <br /> Signature/Firma: <br /> Date/Fecha: <br /> 0- - 04 <br />