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.ocaI ID10Cl-Pq/j - - <br /> State ID - _)(10 t;lt:y Code4) Facility Stajo <br /> Program /Element Code zJI-G <br /> Owner Info: 7) Name -- -------- <br /> 8) <br /> ------8) Address t ��__�___ __------ <br /> 9) <br /> 9) City, S t IM -------- ------ lU) -.J 2/ <br /> 12) Public Ag -- <br /> Fac Info: 13) Name --�- ------------------------ <br /> 14) Address --- -- - -- 15) ----------------------- <br /> 16) City, St --- -----------17) -- 18) ----- <br /> Billing Info: 19) Bill Name <br /> ---5�----------------------------- <br /> 06 <br /> 20) Bill Address -------- - ------ <br /> D_'---------- -- 3 ��--- <br /> 21 ) City St -- - ---22) 2 ) <br /> 24) Phone =- <br /> Fac Type: 25) Fac Type 0-F- 26) ----------------- <br /> Contacts: 27) Day Phone -5� --------=---------28) ---------- <br /> -29) Night Phone --------------:_0) ------- <br /> 1) Fac catr A - - - - I) Fwe Cacr • -v- - 1) Fae Catr M <br /> i <br /> 2) Tak ID I - - - - - - - . 2) Tak ID / - - - - - - - 2) Tak ID I - - - - - - - <br /> 3) Catr Type - - 3) Catr Type - - 3) Catr Type - - <br /> f I <br /> S) Mtrl Type (C S) Mtrl Type � L S) Mtrl Type <br /> /, t <br /> 6) Cap (Lal) S�U - - 6) Cap (gal) - - - - 6) Cap (gal) - - <br /> 7) Moat Bye — • - 7) Moat Bye - 7) most Bye <br /> r. C/ <br /> s) coat stat1 �r, s) coat acac 6) coot acac ., <br /> 1) Fac Catr / 7 - 1) Fac Catr - - - - 1) Fac Catr it - - <br /> 2) Tak ID M - - - - - - - 2) Tak ID w - - - - - - - 2) Tak ID A - - - <br /> - - - - <br /> 3) Catr Typo - 3) Catr Type - - 3) Catr Type - - <br /> S) Mtrl Type <br /> S) Mtrl Type S) Mtrl Type <br /> "� 6) Cap (6a1) - - <br /> 6) Cap (gal) -7 v- - 6) Cap (gal) - - - - - - - - - - <br /> 7) Moat Bye �� OIC. C`�(;S'Ae 7) Moat Bye - 7) Moat aye - <br /> 6) coat scat L Q`U� 6) Coat stat - - s) coat stat - <br /> a f" <br /> of <br /> l� <br />