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i <br /> i <br /> • <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> I SECOR International <br /> 3475 Rest Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br />' (559)271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br /> I Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle &A-F+ <br /> City/Cuidad D C <br />' State/Estado, Zip Code/C6digo Postal ( 5221 <br /> e Si No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua est6 presente sobre la <br /> • caracteristica(propiedad) 7 <br />' Domestic/Drmiang water well/Pozo de agua Dom6sttco/potable <br /> Agncultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Yesl i No <br />' Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor sumini pozo detalles de <br />' construcci6n <br /> Date mstalled/Fecha instalada <br />' Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> Casing dlameter/Dlknetro de cubierta <br />' Screen mterval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por <br />' Name/Nombre S hanie Furg al of SECOR for homeowner/busmess owner <br />' Signature/Finna <br /> Date/Fecha 6 <br /> I <br /> I <br />