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I <br /> 1 <br /> • <br />' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AQUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California <br /> (559) 271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle 2155$3 hi 44Av4)'0 <br /> Crty/Cuidad <br />' State/Estado,Zip Code/Codigo Postal <br /> Ye Si No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua esti presente sobre la <br />' caracteristica(propiedad)9 <br /> Domestic/Dru►lang water well/Pozo de aqua Domestico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> y4ts0st No <br /> Is the well being used%Pozo el es usado9 <br /> known,please provide well construction details/Si conocido,por favor summistre pozo detalles de <br />' construcciGn- <br /> Date installed/Fecha mstalada. <br />' Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br />' Casing diameter/Didmetro de cubterta <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla <br /> tSurvey completed by/RevisiGn completada por _ <br /> Name/Nombre iE �Kiga\1e <br />' Sxgnature/Firma <br /> Date/Fecha <br /> 1 <br />