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WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle <br />' City/Cuidad D <br /> State/Estado,Zip Code/Codigo Postal q J ZZ <br /> 1 Yes/ i No <br /> A water well is present on the properly9/Un pozo de agua esti presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad)? <br /> Domestic/Drmkmg water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br />' <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisale <br /> Unknown/Desconocido <br />' e Si No <br /> Is the well being used?/LPozo el es usado9 <br /> known,please provide well construction details/Si conocido,por favor summistre pozo detalles de <br /> rconstruccibn <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br />' Casmg diameter/Difimetro de cubierta <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla <br />' Survey completed by/Revisi6n completada por <br /> Name/Nombre { <br /> Signature/Firma <br />' Date/Fecha 2 g <br />