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I <br /> I <br />' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California <br /> (559) 271-2650 <br />' October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle '2-55-7D XJ �jc� W�p <br />' Crty/Cuidad aQ <br /> t-� <br /> State/Estado,Zip Code/C6digo Postal52,2% <br /> Yes/ i No <br /> A water well is present on the property9/Un pozo de agua esti presente sobre la <br />'• caracteristica(propiedad) ? <br /> Domestic/Drmlang water well/Pozo de agua Domestico/potable <br />' <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisale <br /> Unknown/Desconocido <br />' YesLSi No <br /> Is the well being used?/LPozo el es usado? <br />' known,please provide well construction details/Si conocido,por favor sunimistre pozo detalles de <br /> construccibn <br />' Date installed/Fecha instalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Typel'Tipo de Cubierta <br />' Casing diameter/DiAmetro de cubierta <br /> Screen mtetval/Intervalo de pantalla <br /> rSurvey completed by/Revisibn completada par <br /> Name/Nombre ` VJC U <br /> 1 .0! Signature/Firma <br /> rDate/Fecha 2 <br /> r <br />