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' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br />' October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sato de Entrevtsta <br /> Street/Calle 5 l U 6 _ry r! l <br />' City/Cuidad 0 C <br /> State/Estado, Zip Code/C6digo Postal "6�JZZl7 <br /> Si No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua esti presente sabre la <br />'• caracteristica(propiedad) <br /> Domeshc/Dnnkmg water well/Pozo de agua Domesttco/potable <br /> Agncultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisale <br /> Unknown/Desconocido <br />' Y s/Si No <br /> Is the well being used?/LPozo el es usado? <br />' If own,please provide well construction details/Si conocido,por favor summtstre pozo detalles detra <br /> conscct6n <br />' Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundtdad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> Casing dtameter/Difimetro de cubierta <br /> Screen tntervalllntervalo de pantalla <br />' Survey completed by/Revisi6n completada por _ <br /> Name/Nombre Stephanie Furgal of SECOR for homeowner/busmess owner <br /> IStgnatur Trona <br /> • <br /> IDate/Fecha �b <br />