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! <br />!0 <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />! SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />! Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br /> r October/Octubre 2004 <br /> 1 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle <br /> E City/Cuidad U C <br /> State/Estado,Zip Code/Cbdigo Postal 52 <br /> es/ r No <br /> A water well is present on the property9/Un pozo de agua estit presente sobre la <br /> caracterlstica(propiedad) <br /> Domeshc/Drinlang water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br /> AgnculturaVLandscape water well/Pozo de Agua aJgricola/paisalei 0� 0014 Iwo Flc!'�Q <br /> / <br />! esr No a <br /> Is the well being used7lLPozo el es usado9 <br /> E own,please provide well construction detarls/Si conocido,por favor summistre pozo detalles de <br /> construccr6n <br />! Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br />! Casing diameter/DiAmetro de cubierta <br /> Screen mterval/intervalo de pantalla <br />! - - Survey completed by/Revisibn completada por - -- <br /> Name/Nombre S ha'me Furgal of SECOR for homeowner/busmess owner <br />! Signature/Firma 4�9-L 2 -- cr.�"2 <br />! Date/Fecha [ bq <br />! <br />