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i <br /> C <br /> Type of Action -,2 S�- <br /> Date -- ` _ <br /> 1 ) Local ID >��-� 2) State ID �-�-} 3 ' ' cl <br /> //�� ) City Code-�' 4) Facilit GJ/ <br /> Program /Element Code2 �v y Stat - <br /> Owner Info: 7) Name ------ <br /> 13) <br /> --__e) Address __ <br /> 9) city. St - <br /> 12) Public Ag -- <br /> Fac , <br /> Info: 13) Name <br /> 14 ) Address --------- <br /> 16) <br /> % ---16) City, St8)Billin _g Into: 19) Bill Name -----Ez-LSP`�� ------------- <br /> 1 <br /> 20) Bill Address -j'i <br /> 21 ) City St --- ) - -L----------22) 23)� S(� <br /> 24 ) Phone ( �5� ylo3- I U � (1) <br /> Fac Type: 25) Fac Type __ 26) <br /> Contacts: <br /> 27) Day Phone -- --�L=u?��-�------28) <br /> 29) Night Phone <br /> 1) Fac Catr • <br /> j/ 1) Fac Catr • <br /> 2) TM ID • % 1� . 1) lac Catr I - - - - <br /> / :) Taft ID • /_ �-U`��'� <br /> 2) Tak ID / j <br /> � 1) Catr T'Yr <br /> pe �j,� )) Catr Typo <br /> Catr T <br /> / � ) - - <br /> 3) Mtr W G��'cu4�� Gi./, f' Type <br /> ( C " <br /> 0) Ca !) Mtrl Type)«C 5) Mtrl Type <br /> •) cap (gal) l` J 6) Cap (cal) wU 0 <br /> 7) moat ere — t) Most aye <br /> •) Coat [tat - - - <br /> •) Coat Stat 7) most are / S <br /> •) Coat Stat - <br /> 1) lac Catr • - - / ll ►ae Catr • _ <br /> 9) T1t IDI �7:�-� `% 1) rac Catr • <br /> t) Tat 10 • S.: /✓�_UUD�i <br /> ]) Cstr Type _ 7) Tak ID • - - - <br /> 8) Mtrl Type <br /> - >) Catr Type y i) Catr T6(�� ( J ype " <br /> S) rtrl Type fie.C /Jj;1'41�f SOV <br /> ([al) - a) mtrl Type <br /> T) f/ <br /> :.. .. [) Cy T([al) [) Cap ([al) <br /> t be 1) most ye <br /> [) Coat [tat - `�� 1) meet [1• <br /> •) Cost [tat 1 •) Cost [tat -// <br />