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r <br />type of Action - - Date +-1q�� <br />1 ) Local IU ) Gy( - e ) State ID 1 ' ) ( I P.Y Code - 4) Facility Stat q9 <br />Program /Element Code - <br />Owner Info: 7) Name ---_-----.___--_---------____-- <br />0 ) Address --- - - - ---- --- - - ----------- <br />9) <br />City, St <br />-__ __ _____________._________ <br />10) <br />12) <br />Pub11c A <br />- <br />Fac Info: 13 ) <br />Name <br />lraj GommuA-t�' <br />_ -Q-t`QSp(4 <br />14 ) <br />Address <br />1 ------ 15 ) - - y - anmm b <br />16 ) <br />City. St <br />, <br />-- i---Cv ----------17 <br />) (28 18 ) OLEZ? 7(0 <br />Billing Info: 19) <br />Bill Name',--------- <br />-------__._.___-----____-- <br />2C►) <br />Bill Address`,.--------------------- <br />° ---------- <br />21) City St ----= �7--------------22) -- 23) ----- <br />24) Phone -------- -- <br />Fac Type: 25) Fac Type -- 26) -------__---- <br />Contacts: 27) Day Phone --------------` ----------- <br />2'9) <br />------28) ---------- <br />+ -- <br />29 ) Night Phone -..- -- -- ------ ------3G ) ---------- <br />1) Fac Catr N - - - - <br />2) Yak ID N - - - - - - - <br />3) Cntr Type - - <br />S) Mtrl Type - - <br />6) Cap (sal) - - - - - <br />7) Mont aye <br />a) Cont atat - <br />1) Fac Catr N ® o04 <br />2) Tnk ID N 17 o- <br />3) Cntr Type - - <br />3) Mtrl Type 0 L <br />6) Cap (sal) <br />7) Mont Sys <br />8) Coat stat �1- <br />1) Fac Catr N - - - - <br />2) Tnk ID N - - - - - - - <br />3) Catr Type - - <br />3) Mtrl Type - - <br />6) Cap (sal) - - - - - <br />7) Mont aye - <br />8) Coat stat - <br />1) Fac Catr N - - - - <br />2) Tak IDN ------- <br />3) Catr Type - - <br />S) Mtrl Type - - <br />6) Cap (sal) - - - - - <br />7) Mont aya - - <br />e) Coot Stat - - <br />1) las Catr N - - - - <br />2 ) Tak ID N - - - - - - - - <br />3) Cntr Type - - <br />S) Mtrl Type - - <br />6) Cap (sal) - - - - - <br />7) Mont aye - - <br />a) Coot stat - - <br />1) Fac Catr N - - - - <br />2) Tak IDN - - - - - - -- <br />3) Catr Typ® - - <br />S) Mtrl Type - - <br />8) Cap (sal) - - - - - <br />7) Mont Sys - - <br />8) Coat atat <br />