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SECRET SIDEWALIt TATTOOS <br /> MEDICAL HISTORY <br /> NAME: DATE <br /> DATE OF BIRTH: FEMALE-MALE-OTHER <br /> EMERGENCY CONTACT- NAME: NUMBER: <br /> PLEASE CHECK ANY CONDITIONS THAT APPLY TO YOU <br /> HEPATITIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .YES NO <br /> HIV/AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .YES NO <br /> DIABETES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .YES NO <br /> BLOOD THINNERS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .YES NO <br /> FAINTING OR DIZZINESS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .YES NO <br /> T.B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .YES NO <br /> ASTHMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .YES NO <br /> ALLERGIC REACTION TO LATEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .YES NO <br /> ALLERGIC REACTION TO ANTIBIOTICS. . . . . . . . . . . . . .YES NO <br /> ECZEMA-PSORIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .YES NO <br /> SKIN CONDITION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .YES NO <br /> HISTORY OF CARDIAC VALVE DISEASE. . . . . . . . . . . . . . YES NO <br /> HEART CONDITION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .YES NO <br /> HEMOPHILIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .YES NO <br /> HERPES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .YES NO <br /> EPILEPSY/SEIZURE DISORDER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .YES NO <br /> SCARRING-KELOIDING. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .YES NO <br /> PREGNANCY-NURSING. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .YES NO <br /> DO YOU NEED TO BE PREMEDICATED PRIOR TO <br /> SURGERY OR DENTAL PROCEDURE?. . . . . . . . . . . . . . . . .YES NO <br /> HISTORY OF HERPES INFECTION AT THE <br /> PROCEDURE SITE?.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .YES NO <br /> HISTORY OF HEMOPHILIA OR <br /> OTHER BLEEDING DISORDERS?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .YES NO <br /> OTHER: <br /> IF YOU ANSWERED YES TO ANY OF THE ABOVE, PLEASE <br /> EXPLAIN. <br />