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ONSITE WASTEWATER TREATMENT SYSTEM PERMIT SAN JOAQUIN COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH DEPARTMENT 1868 E. HAZELTON AVENUE - STOCKTON CA 95205 • (209) 468-3420 NON-REFUNDABLE PERMIT ., si1 CALL (209) 953=7697 FOR INSPECTIONS EXPIRES 1 YEAR FROM DATE ISSUED JOB ADDRESS 4�C�1 �� EC1rmi I1%J )/ J jCITY/ZIP �' �3� x xj CROSS STREET) S�► G APIN (� 6/ I �) PARCEL SIZE OWNER NAME tc / IL�t �„I�✓Y) �SCC)�C/1 PHONE OWNER ADDRESS p�SG INi CITY/STATE/ZIP r CONTRACTOR y11Li•� e �J� s� C!� ;%.[_ PHONE Lot. 3 S CONTRACTOR ADDRESS _7 � fps CITY/STATE/ZIP.I,,4t�U-�e� LICENSE ❑❑C42 110C-36 OTHER /� NUMBER &.,�V?-moi .EXPIRATION DATE WATER TABLE DEPTH: ❑ PERC TEST # TYPE OF WORK: ❑ NEW INSTALLATION ❑ REPLACEMENT ft GEOGRAPHICAL INFORMATION: COOrdlnateS X BUILDING PERMIT # iJ u LAND USE APPLICATION #I REPAIR/ADDITION ❑ ENGINEER DESIGNED /ALTERNATIVE OUT•OF-SERVICE SEPTIC SYSTEM 11DESTRUCTION INSTALLATION WILL SERVE: �jESIDENCE ❑ COMMERCIAL ❑ OTHER NUMBER OF LIVING UNITS: 1 NUMBER OF BEDROOMS: T NUMBER OF EMPLOYEES: ❑ SEPTIC TANK TYPE/MFG LlGREASE TRAP TYPE/MFG ❑ LIFT STATION ❑ LEACH LINES FILTER BED ❑ MOUNDED ❑ SUMPS DISTANCE TO NEAREST: WELL SIZE TYPE OF PUMP ❑ LEACHING CHAMBERS CAPACITY CAPACITY ft FOUNDATION ❑ PKG TX PLANT # OF LINES 981 # OF COMPARTMENTS 981 # OF COMPARTMENTS ft PROPERTY LINE ❑ SAND OIL SEPARATOR (ENCLOSED SYSTEM) DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION WIDTH i, ft LENGTH [� Lei ft DISTANCE TO NEAREST WELL I� ft FOUNDATION ( O WIDTH ft LENGTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION WIDTH ft LENGTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ❑ DISPOSAL PONDS WIDTH ft LENGTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION 6.11 SEEPAGE PITS NUMBER WIDTH DISTANCE TO NEAREST WELL FOUNDATION ft LENGTH OF LINES ft ft PROPERTY LINE ft DEPTH If RC ' 1 ft ft PROPERTY LINE %� r ft DEPTH ft ft PROPERTY LINE ft DEPTH ft ft PROPERTY LINE ft DEPTH ft ft PROPERTY LINE ft TH ft DEP ft PROPERTY LINE • I 1 I I . ' • I' ' .' ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ .•. L'aI I • w • • • 1 ••.MENNEN PE SC Received C.heck ft ft #/ Amount Date Permit/ Invoice # Permit ID# Code INFO B � Cash Remitted Service Re uest # �ai� 1�� 3�b •lY•21 42-01 ONSITE WASTEWATER TRTMNT SYSTEM PERMIT 4/14/18 ft PROPERTY LINE ❑ SAND OIL SEPARATOR (ENCLOSED SYSTEM) DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION WIDTH i, ft LENGTH [� Lei ft DISTANCE TO NEAREST WELL I� ft FOUNDATION ( O WIDTH ft LENGTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION WIDTH ft LENGTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ❑ DISPOSAL PONDS WIDTH ft LENGTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION 6.11 SEEPAGE PITS NUMBER WIDTH DISTANCE TO NEAREST WELL FOUNDATION ft LENGTH OF LINES ft ft PROPERTY LINE ft DEPTH If RC ' 1 ft ft PROPERTY LINE %� r ft DEPTH ft ft PROPERTY LINE ft DEPTH ft ft PROPERTY LINE ft DEPTH ft ft PROPERTY LINE ft TH ft DEP ft PROPERTY LINE • I 1 I I . ' • I' ' .' ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ .•. L'aI I • w • • • 1 ••.MENNEN PE SC Received C.heck ft ft #/ Amount Date Permit/ Invoice # Permit ID# Code INFO B � Cash Remitted Service Re uest # �ai� 1�� 3�b •lY•21 42-01 ONSITE WASTEWATER TRTMNT SYSTEM PERMIT 4/14/18 ❑ DISPOSAL PONDS WIDTH ft LENGTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION 6.11 SEEPAGE PITS NUMBER WIDTH DISTANCE TO NEAREST WELL FOUNDATION ft LENGTH OF LINES ft ft PROPERTY LINE ft DEPTH If RC ' 1 ft ft PROPERTY LINE %� r ft DEPTH ft ft PROPERTY LINE ft DEPTH ft ft PROPERTY LINE ft DEPTH ft ft PROPERTY LINE ft TH ft DEP ft PROPERTY LINE • I 1 I I . ' • I' ' .' ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ .•. L'aI I • w • • • 1 ••.MENNEN PE SC Received C.heck ft ft #/ Amount Date Permit/ Invoice # Permit ID# Code INFO B � Cash Remitted Service Re uest # �ai� 1�� 3�b •lY•21 42-01 ONSITE WASTEWATER TRTMNT SYSTEM PERMIT 4/14/18 42-01 ONSITE WASTEWATER TRTMNT SYSTEM PERMIT 4/14/18