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ONSITE WASTEWATER TREATMENT SYSTEM PERMIT SAN .JOAQUIN COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH DEPARTMENT 1868 E. HAZELTON AVENUE - STOCKTON CA 95205 - (209) 468-3420 NON-REFUNDABLE PERMIT CALL (209) J53-7697 FOR INSPECTIONS EXPIRES 1 YEAR FROM DATE ISSUED JOB ADDRESS CROSSSTREET%� /VP ISS y OWNER NAME Y'1 Y)� �O' /� �� 3 X CITY/ZIP J 1�� /'U77 I G� (J �(S j � L APN l L) �I C� � f U PARCpE.L SIZE fYl3fr PHONE v�U`1' - SO S+�y S � rro OWNER ADDRESS /�yl J''►'I'e CITY/STATE/ZIP p CONTRACTOR y 1 [r 1 �� (�� +a�„K � yrs �pr PHONE �!�(�,'-�.�.g`�- I' CONTRACTOR ADDRESS r(.l �TaX� (�,� (,� CITY/STATE/ZIP //�/ls%t'f�c/f \ �✓Y' �5� $� LICENSE ❑❑C-42 ❑❑C-36 OTHER NUMBER S�% EXPIRATION DATE �� WATER TABLE DEPTH: /J� ~ � � � ft GEOGRAPHICAL INFORMATION ❑ PERC TEST # BUILDING PERMIT # Coordinates X Y LAND USE APPLICATION # TYPE OF WORK: ❑ NEW INSTALLATION TYPE/MFG REPAIR/ADDITION ❑ ENGINEER DESIGNED /ALTERNATIVE ❑ REPLACEMENT ❑ OUT -OF -SERVICE SEPTIC SYSTEM ❑ DESTRUCTION INSTALLATION WILL SERVE: RESIDENCE ❑ COMMERCIAL, ❑ OTHER NUMBER OF LIVING UNITS: � NUMBER OF BEDROOMS: � NUMBER OF EMPLOYEES: 0 SEPTIC TANK TYPE/MFG CAPACITY ❑ GREASE TRAP TYPE/MFG CAPACITY DISTANCE TO NEAREST: WELL ft ❑ LIFT STATION SIZE TYPE OF PUMP ❑ FOUNDATION PKG TX PLANT gal # OF COMPARTMENTS gal # OF COMPARTMENTS ft PROPERTY LINE ft ❑ SAND OIL SEPARATOR (ENCLOSED SYSTEM) LEACH LINES ❑ LEACHING CHAMBERS # OF LINES � LENGTH OF LINES �� I ft DISTANCE TO NEAREST WELL �(j� ft FOUNDATION Ifl! ft PROPERTY LINE �S'1/ ft ❑ FILTER BED WIDTH ft LENGTH ft DEPTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ft ❑ MOUNDED WIDTH ft LENGTH ft DEPTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ft ❑ SUMPS WIDTH ft LENGTH ft DEPTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ft ❑ DISPOSAL PONDS WIDTH ft LENGTH ft DEPTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ft rl ; SEEPAGE PITS NUMBER �_ WIDTH � � ft DEPTH �S ft DISTANCE TO NEAREST WELL (,SIS l ft FOUNDATION L,U)� _ ft PROPERTY LINE I D ft I HEREBY CERTIFY THAT I HAVE PREPARED THIS APPLICATION AND THE WORK WILL BE DONE IN ACCORDANCE WITH SAN JOAQUIN COUNTY ORDINANCES, STATE LAWS AND RULES AND REGULATIONS OF SAN JOAQUIN COUNTY. '-I � 1 � SIGNED TITLE.'. o J1 � I�G..L�6` DATE 3 (� �I ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ SC INFO Received B Check ash Amount Remitted Date Permit/ Servi quest # Invoice # Permit ID# '-I � 1 � a i /�7S � 3 J� Il ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■r■��■■■f T!�1 ��'L!l�I�1��1 ■■■■■■■■■[»■■ ■■■■■■■■■■■■■■i■■■r■■■il►III�J■ri1■liili'�■■■■■■■■�?7!'!�I■� ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■n►r■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■��a�� ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■��z��■i ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■��r��i�� Application Accepted B � ��G Final Inspection By Character of Soil to Depth of 3 Ft COMMENTS �,, L � n s or-� L---aD 'iec�r s m, ur :n �' ►� DEPARTIl9ENT USE ONLY Date 3 r/ ? � Area �i R � Employee ID#�i � Date ?/� ❑ SPECIAL PERMIT -Approved by Pit/ ump Soll Character: x1�� l i>1�s � >'er1�t lh, /�a r.,/e%�s ►.�'��n s�'� iIc �c PE Code SC INFO Received B Check ash Amount Remitted Date Permit/ Servi quest # Invoice # Permit ID# '-I � 1 � a i /�7S � 3 J� Il 42-01 ONSITE WASTEWATER TRTMNT SYSTEM PERMIT 4/14/18