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WELL/PUMP PERMIT <br />SAN JOAQUIN COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH DEPARTMENT 1868 EAST HAZELTON AVENUE - STOCKTON CA 95205 -6232 (209) 468-3420 <br />NUN-KEFUNDABLE PERMIT <br />JOB ADDRESS 1890 E Harn <br />CROSS STREET S Mills Avenue <br />Lane <br />www.sjgov.org/enci hAPIKhb 1 YEAR FROM UATE ISSUED <br />CITY/ZIP Lodi, CA 95240 <br />APN 058-100-210 PARCEL SIZE 157 ac LAND USE APPLICATION # <br />OWNER NAME G & J Burns, LLC PHONE <br />OWNER ADDRESS P.O. Box 345 CITY/STATE/ZIP Healdsburg, CA 95448 <br />CONTRACTOR West Coast Exploration, Inc. PHONE (209) 985-7541 <br />CONTRACTOR ADDRESS P.O. Box 133 CITY/STATE/ZIP ESCalon, CA 95320 <br />SUBCONTRACTOR/CONSULTANT Stevens, Ferrone & Bailey Engineering Company, Inc. PHONE (925) 688-1001 <br />SUBCONTRACTOR/CONSULTANTADDRESS 1600 Willow Pass Court CITY/STATE/ZIP Concord, CA 94520 <br />LICENSE t( C-57 I I C-61 ❑ D-09 ❑ Other NUMBER 870761 EXPIRATION DATE 01 /31/2022 <br />BILLING PARTY: OWNER CONTRACTOR X SUBCONTRACTORICONSULTANT <br />DOMESTIC WELL SAMPLING: F' General Mineral/Coliform Bacteria (4391) Dibromochloropropane (4392) Arsenic (4393) <br />NTENDED USE i I Domestic/Private ❑ Irrigation/Agricultural ❑ Industrial ❑ Water Quality Monitoring >q Soil Sampling/Characterization <br />❑ Public Water System <br />If different from Owner: Water System Name Contact Name or Phone Number <br />TYPE OF WORK ❑ New Well ❑ Replacement Well ❑ Well Alteration/Modification ❑ Other <br />❑ Monitoring Well(s) # of wells X Soil Boring(s) u # of borings 'INGeotechnical 4y # of borings <br />❑ Out -Of -Service Well ❑ Out -Of -Service Well Renewal ❑ Cross -Connection Repair <br />LJ New rump ❑ rump Keplacement ❑ rump Kepalr ❑ Kaise wen uasing <br />WELL CONSTRUCTION <br />Drilling Method Mud Rotary ❑ Air Rotary X Auger Cable Tool ❑ Push Point ❑ Other <br />Proposed Well Depth 10 - 40 ft Excavation 5 in diameter ❑ Open Bottom ❑ Gravel Pack/Gravel Size in diameter <br />Conductor Casing N/A in diameter / Conductor Casing Depth NSA ft <br />Well Casing Diameter N/P, in Thickness/Gauge/ASTM Sched ❑ Steel ❑ Plastic ❑ Stainless Steel ❑ Other <br />Grout Seal Depth 10 40 ft X Neat Cement (94 Ib bag15-10 gal water) ❑ Sand Cement sack mix/7 gal water <br />i Bentonite (20% solids) ❑ Other T, -o,„ o f „-- im—ta� <br />Grout Placement Method ❑ Pumped X Free Fall X Other is encountered ❑ Retardant / Accelerator (name) <br />•mum■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■ ■ ■■ ■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />P RTMENT USE ONLY <br />Application Accepted By t Date <br />Grout Inspection By Date <br />Pump Inspection By Date <br />Soil Boring Inspection By Date <br />COMMENTS <br />,r <br />m <br />D <br />0 <br />0 <br />A <br />m <br />y <br />Area I Employee ID#'1-�' <br />PEC L Well Permit <br />WAIVER Received <br />Constructed Well Depth ft <br />PE SC Received Che Amount Date Permit/ Invoice # Well ID# <br />Codes Info Bv Cash / Remitted Service a uest # <br />EHD 43-06 6/11/2019 0 / DZ) WELL /PUMP PERMIT <br />Ui so- ; � Il ofoi: ba ��"�" • � l� �3�217 <br />