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ONSITE WASTEWATER TREATMENT SYSTEM PERMIT SAN JOAQUIN COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH DEPARTMENT 1868 E. HAZELTON AVENUE - STOCKTON CA 95205 - (209) 468-3420 NON-KEFUNDABLE PERMIT GA L LUY '403-/0'4/ FOR INSPECTIONS LXPIRES 'I YEAR FROM DATE ISSUEI JOB ADDRESS # OF LINES LENGTH OF LINES / ft CITY/ZIP C // '41 4'r _ C� / J �2 DISTANCE TO NEAREST I �� �C� O O� I ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE - Q/ ft CROSS STREET ✓� �'i APN PARCEL SIZE LENGTH �1/9aI OWNER NAME /�i% I%� O 6/'o OWNER ADDRESS Q� l (/ CITY/STATE/ZIP �P(HONE -.4 H' e CONTRACTOR CLQ % ale _ `/'7�� PHONE, / 5 3 Q ny CONTRACTOR ADDRESS (� D / � / CITY/STATE/ZIP ®� /r! �/ i ��C ✓ % / /� LICENSE 4�'C/-42 11!_iC-36 OTHER NUMBER�EXPIRATION DATE 7 J r /�► �_ WIDTH WATER TABLE DEPTH: 00- Ia v ft GEOGRAPHICAL INFORMATION: ❑ PERC TEST # BUILDING PERMIT # TYPE OF WORK: I I NEW INSTALLATION X REPAIR/ADC Coordinates X Y LAND USE APPLICATION # REPLACEMENT OUT -0F -SERVICE SEPTIC SYSTEM DESTRUCTION INSTALLATION WILL SERVE: RESIDENCE ❑ COMMERCIAL ❑ OTHER NUMBER OF LIVING UNITS: NUMBER OF BEDROOMS: 'f NUMBER OF EMPLOYEES: JY#y SEPTIC TANK TYPE/MFG ❑ GREASE TRAP TYPE/MFG DISTANCE TO NEAREST: WELL ❑ LIFT STATION SIZE TYPE OF PUMP SERNATIVE CAPACITY / �(/ gal # OF COMPARTMENTS CAPACITY gal # OF COMPARTMENTS ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ft _ ❑ PKG TX PLANT ❑ SAND OIL SEPARATOR (ENCLOSED SYSTEM) I HEREBY CERTIFY THAT I HAVE PREPARED THIS APPLICATION AND THE WORK WILL BE DONE IN ACCORDANCE WITH SAN JOAQUIN COUNTY ORDINANCES, STATE LAWS AND RULES AND REGULATIONS OF SAN JOAQUIN COUNTY. ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.A■■■■■■■■■■A��■■■■■■1.x`7 ► T ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ PE LEACH LINES LEACHING CHAMBERS Permit/ Invoice # # OF LINES LENGTH OF LINES / ft Code INFOA.&ICash DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE - Q/ ft ❑ FILTER BED WIDTH ft LENGTH ft DEPTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ft ❑ MOUNDED WIDTH ft LENGTH ft DEPTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ft ❑ SUMPS WIDTH ft LENGTH ft DEPTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ft ❑ DISPOSAL PONDS WIDTH ft LENGTH ft DEPTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ft ❑ SEEPAGE PITS NUMBER I WIDTH � /1 ft DEPTH -Z ft DISTANCE TO NEAREST WELL D / ft FOUNDATION b O / ft PROPERTY LINE I ft I HEREBY CERTIFY THAT I HAVE PREPARED THIS APPLICATION AND THE WORK WILL BE DONE IN ACCORDANCE WITH SAN JOAQUIN COUNTY ORDINANCES, STATE LAWS AND RULES AND REGULATIONS OF SAN JOAQUIN COUNTY. ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.A■■■■■■■■■■A��■■■■■■1.x`7 ► T ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ PE SC Receive Check#/ Amount Date Permit/ Invoice # Permit ID# Code INFOA.&ICash Remitted Service Request # 42-01 ONSITE WASTEWATER TRTMNT SYSTEM PERMIT 4/14/18