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ONSITE WASTEWATER TREATMENT SYSTEM PERMIT SAN JOAQUIN COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH DEPARTMENT 1868 E. HAZELTON AVENUE - STOCKTON CA 95205 - (209) 468-3420 NUN-IKEt•UNDAt3LE VEIZMIT CALL ZU9) J03 -/6y/ FOR INSPECTIONS tXPIRES 'I YEAR FROM UATE ISSUEI JOB ADDRESS 2 y� / V CITY/ZIP �'� • /"J f� ,.� CROSS STREET ' a7 C-, APN (y ?� %Q -r— PARCEL SIZE L• OWNER NAME � Lod 'i PHONE (j OWNER ADDRESS P-0 "d as 33? CITY/STATE/ZIPFCS rm in �oY� `7 S d 30 CONTRACTOR /V/C, -I j e Jit d ��` ��'/ PHONE ( 2 —1 i l _? i �--V u 1 c CONTRACTOR ADDRESS / F�/ ✓� C ° c/ CITYISTATE/ZIPS C�i 7 J SJ r LICENSE 1100-42 ❑LIC -36 OTHER NUMBER 7/� �f3 3 EXPIRATION DATE WATER TABLE DEPTH: 3b ft GEOGRAPHICAL INFORMATION: Coordinates X Y ❑ PERC TEST # BUILDING PERMIT## LAND USE APPLICATION ## TYPE OF WORK: ❑ NEW INSTALLATION R REPAIR/ADDITION Il ENGINEER DESIGNED /ALTERNATIVE ❑ REPLACEMENT ❑ OUT -0F -SERVICE SEPTIC SYSTEM ❑ DESTRUCTION INSTALLATION WILL SERVE: 16 RESIDENCE ❑ COMMERCIAL ❑ OTHER NUMBER OF LIVING UNITS: NUMBER OF BEDROOMS: 1�k NUMBER OF EMPLOYEES: ❑ SEPTIC TANK TYPE/MFG ❑ GREASE TRAP TYPE/MFG CAPACITY CAPACITY DISTANCE TO NEAREST: WELL ft FOUNDATION ❑ LIFT STATION SIZE TYPE OF PUMP ❑ PKG TX PLANT gal # OF COMPARTMENTS gal # OF COMPARTMENTS ft PROPERTY LINE ft ❑ SAND OIL SEPARATOR (ENCLOSED SYSTEM) • I 1 1 I I' • I• ' .' ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■`ii�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■`iiia' • ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ 1169MM ►�, � N m 210 . �, • • • PE Code SC INFO ReceivedC By ec / ash Amount Remitted Date Permit/ Service Request # Invoice # Permit ID# L a1'J )s 43Ja !►1� �I O��fy 42-01 ONSITE WASTEWATER TRTMNT SYSTEM PERMIT 4/14/18 T