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ONSITE WASTEWATER TREATMENT SYSTEM PERMIT SAN JOAQUIN COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH DEPARTMENT 1568 E. HAZELTON AVENUE - STOCKTON CA 95205 - (209) 468-3420 NON-KEFUNDABLE VERMIT / �}� (:IFI -LL ZU.4�yb5-fDYf FOR INSPECTIONS 7tXPIRES l TEAR FROM L1ATE ISSUEI JOB ADDRESS '131 7 -7 J /�I �:� 4 -C -C t. /�� I' I (4/4�C-C& / CITY//ZIP CROSS STREET Af 1 �S l APN �/ L lJ `I U PARCEL GSIZE ( �� . 'TCn! J OWNER NAME b✓ c} L�L,,. �C��Lii4\ ,/1/�PHONE d � I Z,` 3 93t OWNER ADDRESSV a 31 b � ,74 111e c ci CITY/STATE/ZIP / ," 4 1 j /(P ((6 / ? CONTRACTOR /n� s Lj �� LjC4-✓ S /ill. Lt5 PHONE ac'tI 6 U V J V Z— CONTRACTOR ADDRESS -cc) &z -/ 2,q 7 ! CITY/STATE/ZIP 011741 / L 4 LICENSE l�L C-42 ❑ I ;C-36 OTHER NUMBER V � U 3 GC' EXPIRATION DATE �^ 3/_- 2 y WATER TABLE DEPTH: ft GEOGRAPHICAL INFORMATION: Coordinates X Y ❑ PERC TEST # BUILDING PERMIT # LAND USE APPLICATION ## TYPE OF WORK: 0 NEW INSTALLATION CI REPAIR/ADDITION I- ENGINEER DESIGNED /ALTERNATIVE II REPLACEMENT OUT -OF -SERVICE SEPTIC SYSTEM L; DESTRUCTION INSTALLATION WILL SERVE: & RESIDENCE ❑ COMMERCIAL ❑ OTHER NUMBER OF LIVING UNITS: NUMBER OF BEDROOMS: I A Dv�21�,� NUMBER OF EMPLOYEES: ❑ SEPTIC TANK TYPE/MFG ❑ GREASE TRAP TYPE/MFG CAPACITY CAPACITY DISTANCE TO NEAREST: WELL ft FOUNDATION _ ❑ LIFT STATION SIZE TYPE OF PUMP ❑ PKG TX PLANT 'q LEACH LINES LI LEACHING CHAMBERS # OF LINES `s gal # OF COMPARTMENTS gal # OF COMPARTMENTS ft PROPERTY LINE ❑ SAND OIL SEPARATOR (ENCLOSED SYSTEM) ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft ft FOUNDATION FILTER BED WIDTH ft LENGTH ft PROPERTY LINE ft DEPTH DISTANCE TO NEAREST WELL ft ft FOUNDATION MOUNDED WIDTH ft LENGTH ft PROPERTY LINE ft DEPTH DISTANCE TO NEAREST WELL ft ft FOUNDATION SUMPS WIDTH ft LENGTH DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION DISPOSAL PONDS WIDTH ft LENGTH DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION SEEPAGE PITS NUMBER WIDTH DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION gal # OF COMPARTMENTS gal # OF COMPARTMENTS ft PROPERTY LINE ❑ SAND OIL SEPARATOR (ENCLOSED SYSTEM) ft I HEREBY CERTIFY THAT I HAVE PREPARED THIS APPLICATION AND THE WORK WILL BE DONE IN ACCORDANCE WITH SAN JOAQUIN COUNTY ORDINANCES, STATE LAWS AND RULES AND REGULATIONS OF SAN JOAQUIN COUNTY. I ISD ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■�J■■■■■■LI�i1�1■■r�%7►■'moi/I■■■■■■lil�l7,�9' ■■■■■■■■■■■■/%■■■■■■■III!!�::'riillll/II//li■I ■■■■■■i�3�T;1� ■■■■■■■■■■■■l■■■!�■■■�l1�1Jf�vl1{!bill■■■■■■■1!1■`l'i� • ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ 'I r PE Code SC INFO LENGTH OF LINES 90 ft } a e ft PROPERTY LINE S ft DEPTH ft ft PROPERTY LINE ft DEPTH ft ft PROPERTY LINE ft DEPTH ft ft PROPERTY LINE ft DEPTH ft ft PROPERTY LINE ft DEPTH ft ft PROPERTY LINE ft I HEREBY CERTIFY THAT I HAVE PREPARED THIS APPLICATION AND THE WORK WILL BE DONE IN ACCORDANCE WITH SAN JOAQUIN COUNTY ORDINANCES, STATE LAWS AND RULES AND REGULATIONS OF SAN JOAQUIN COUNTY. I ISD ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■�J■■■■■■LI�i1�1■■r�%7►■'moi/I■■■■■■lil�l7,�9' ■■■■■■■■■■■■/%■■■■■■■III!!�::'riillll/II//li■I ■■■■■■i�3�T;1� ■■■■■■■■■■■■l■■■!�■■■�l1�1Jf�vl1{!bill■■■■■■■1!1■`l'i� • ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ 'I r PE Code SC INFO Received By Chec ash Amount Remitted a e Permit/ S rvice Request # Invoice # Permit ID# Nair IIs - 43 a R4 96D y 42-01 ONSITE WASTEWATER TRTMNT SYSTEM PERMIT 4/14/18