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ONSITE WASTEWATER TREATMENT SYSTEM PERMIT SAN JOAQUIN COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH DEPARTMENT 1868 E. HAZELTON AVENUE - STOCKTON CA 95205 - (209) 468-3420 NON-REFUNDABLE PERMIT CALL 209 953-7697 FOR INSPECTIONS EXPIRES 1 YEAR FROM DATE ISSUE[ JOB ADDRESS �{ e�n .JQ�j� JZ Z- �`L� CITY/ZIP —4-31-LL1\ OW/ L , lY CROSS STREETjI / I J% 9 APN �) ®t� �' %J PARCEL SIZE OWNER NAME n 'q �1j& 1T' .i PHONE 1 OWNER ADDRESS L1 t I S . JC1C K / Ji CITY/STATE/ZIP CONTRACTOR LI) 1� } C/ J-{ ' PHONE CONTRACTOR ADDRESS p_� / �l j( Lp .� CITY/STATE/ZIP C,, 4 LICENSE EIEC -42 ❑❑C-36 OTHER NUMBER • EXPIRATION DATE,:�-o� WATER TABLE DEPTH: I lJ �� ft GEOGRAPHICAL INFORMATION: Coordinates X Y ❑ PERC TEST # BUILDING PERMIT # 00 LAND USE APPLICATION # TYPE OF WORK: NEW INSTALLATION REPAIR/ADDITION ❑ ENGINEER DESIGNED /ALTERNATIVE REPLACEMENT OUT -OF -SERVICE SEPTIC SYSTEM C. DESTRUCTION INSTALLATION WILL SERVE: (' RESIDENCE ❑ COMMERCIAL ❑ OTHER .71 NUMBER OF LIVING UNITS: NUMBER OF BEDROOMS: -3 NUMBER OF EMPLOYEES: ©SEPTIC TANK TYPE/MFG ��(, CAPACITY ,� gal # OF COMPARTMENTS ❑ GREASE TRAP TYPE/MFG CAPACITY gal # OF COMPARTMENTS DISTANCE TO NEAREST: WELL I �TSr ft FOUNDATION II0 ft PROPERTY LINE ((q-7 f{ ❑ LIFT STATION SIZE TYPE OF PUMP ❑ PKG TX PLANT ❑ SAND OIL SEPARATOR (ENCLOSED SYSTEM) EACH LINES ❑ FILTER BED ❑ MOUNDED LEACHING CHAMBERS DISTANCE TO NEAREST WIDTH DISTANCE TO NEAREST WIDTH DISTANCE TO NEAREST E3SUMPS WIDTH DISTANCE TO NEAREST WELL I e) > i ft ft LENGTH ft LENGTH # OF LINES FOUNDATION_),S- ft ft DEPT ft ft FOUNDATION WELL ft FOUNDATION ft LENGTH ft FOUNDATION LENGTH OF LINES S3 ft PROPERTY LINE H PROPERTY LINE ft DEPTH ft PROPERTY LINE ft DEPTH ft PROPERTY LINE ❑ DISPOSAL PONDS WIDTH ft LENGTH ft DEPTH 0---SEEPAGE � DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE AQ SEEPAGE PITS NUMBER WIDTH ft DEPTH DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION pl ft PROPERTY LINE (� t I HEREBY CERTIFY THAT I HAVE PREPARED THIS APPLICATION AND THE WORK WILL BE DONE IN ACCORDANCE WITH SAN JOAQUIN COUNTY ORDINANCES, STATE LAWS AND RULES AND REGULATIONS OF SAN JOAQUIN COUNTY. ft ft ft ft ft ft ft ft ft ft ft .ir%ca.u.L.�awaris+ri i��.,L iu�� iwrnlLl:1111Cc:�r.r.=nLas_r�I4.F/ji•�Q= Che Cash Amount Remitted Date Permit/ Service Request # Invoice # Permit ID# Lp) 117 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ �� 'So1 n nHug ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ice■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ PE Code SC INFO Received B Che Cash Amount Remitted Date Permit/ Service Request # Invoice # Permit ID# Lp) 117 �� 'So1 n nHug 42-01 ONSITE WASTEWATER TRTMNT SYSTEM PERMIT 4/14/18