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v ONSITE WASTEWATER TREATMENT SYSTEM PERMIT SAN JOAQUIN COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH DEPARTMENT 1868 E. HAZELTON AVENUE - STOCKTON CA 95205 - (209) 468-3420 NON-REFUNDABLE PERMIT ' q CALL 209 953-7697 FOR INSPECTIONS EXPIRES 1 YEAR FROM DATE ISSUED JOB ADDRESS ' '202 � % 0 C0 V�'L � � _ I Q ] Qf")j CITY/ZIP � I�-I4 e �, Q �� 72 CROSS STREET jam„ " I YJ J C D APN r2 -7 1 � 3Q ] PARCEL SIZE 1> OWNER NAME V� 'j I riUy , t pAArL/T+, j �nyT/�,�� /7PHONE OWNER ADDRESS 2- -7 [� �J ( QJ��-t- b/01 -t-6 CITY/STATEIZIP�rq`�/T� ) t7 �J CONTRACTOR I t I�(r y �L J �v(�i J�[/� PHONE CONTRACTOR ADDRESSd' 2 %Z A G A OL- cc-)1.�%A' CITY/STATE/ZIP vl tof) e STS LICENSE ❑ l } 'C-42 -36 OTHER NUMBER 3A EXPIRATION DATE WATER TABLE DEPTH: ft GEOGRAPHICAL INFORMATION: Coordinates X Y ❑ PERC TEST # BUILDING PERMIT # LAND USE APPLICATION # TYPE OF WORK: NEW INSTALLATION REPAIR/ADDITION ENGINEER DESIGNED /ALTERNATIVE KEPLACEMENT OUT -OF -SERVICE SEPTIC SYSTEM DESTRUCTION T64 rI L INSTALLATION WILL SERVE: ❑ RESIDENCE ❑ COMMERCIAL ❑ OTHER NUMBER OF LIVING UNITS: NUMBER OF BEDROOMS: NUMBER OF EMPLOYEES: ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ommo■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■!�O!■■■■■■■■■ Uk'AaL.E1i ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■O■E■■■■■■■■EPREFi re ■■■■■■■■■■■■!o■■■■■■■■■■■I■ummmm■■■■■■■■mm■■■ ■■■■■■■■■■■■■M■■■■■■■■■■iir■T■C■■■■■■■■■l1EEN ' O ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■mmmm■■■ii■■ii■rrm9povi J■■■■ Kole]• • PE Code SEPTIC TANK TYPE/MFG CAPACITY gal # OF COMPARTMENTS ❑ GREASE TRAP TYPE/MFG CAPACITY gal # OF COMPARTMENTS bIsa DISTANCE TO NEAREST: WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ft ❑ LIFT STATION SIZE TYPE OF PUMP ❑ PKG TX PLANT ❑ SAND OIL SEPARATOR (ENCLOSED SYSTEM) ❑ LEACH LINES _ LEACHING CHAMBERS # OF LINES LENGTH OF LINES ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ft ❑ FILTER BED WIDTH ft LENGTH ft DEPTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ft ❑ MOUNDED WIDTH ft LENGTH ft DEPTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ft ❑ SUMPS WIDTH ft LENGTH ft DEPTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ft ❑ DISPOSAL PONDS WIDTH ft LENGTH ft DEPTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ft ❑ SEEPAGE PITS NUMBER WIDTH ft DEPTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ft I HEREBY CERTIFY THAT I HAVE PREPARED THIS APPLICATION AND THE WORK WILL BE DONE IN ACCORDANCE WITH SAN JOAQUIN COUNTY ORDINANCES, STATE LAWS AND RULES AND REGULATIONS OF SAN JOAQUIN COUNTY. MMMUM 48 HOUR ADVANCE NOTICE REQUIRED FOR INSPECTIONS - PLEASE CALL 209 953-7697 SIGNE n TITLE t` Q v w- P, DATE (o - Z Z ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ommo■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■!�O!■■■■■■■■■ Uk'AaL.E1i ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■O■E■■■■■■■■EPREFi re ■■■■■■■■■■■■!o■■■■■■■■■■■I■ummmm■■■■■■■■mm■■■ ■■■■■■■■■■■■■M■■■■■■■■■■iir■T■C■■■■■■■■■l1EEN ' O ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■mmmm■■■ii■■ii■rrm9povi J■■■■ Kole]• • PE Code SC INFO Received By Check#/ Ca Amount Remitted ate Permit, Service Request # Invoice # Permit ID# �-Iaa� o7S bIsa 22 42-01 ONSITE WASTEWATER TRTMNT SYSTEM PERMIT 4/14/18 T a 0 rn rn