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ONSITE WASTEWATER TREATMENT SYSTEM PERMIT SAN JOAQUIN COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH DEPARTMENT 1868 E. HAZELTON AVENUE - STOCKTON CA 95205 - (209) 468-3420 NON-REFUNDABLE PERMIT l GALL 109 953-7691 FOR INSPECTIONS LXPIRES 9 YEARFROMUATE ISSUEI JOB ADDRESS 1 `1/ • µ O CITY//ZIP] �rwO I � 2 -r CROSS STREET a� �0� �( r APN O [ ` O -1 �✓ ~ 009 PARCEL SIZE I • 1 aG OWNER NAME M"chetC l A , T u l"QQ, Co-Wa 1.� PHONE C Oq - � 2 7 • �qq OWNER ADDRESS I •� �"[ J O /`� • •ION N '�✓N ! l CITY/STATE/ZIP CONTRACTOR CONTRACTOR ADDRESS LICENSE ❑OC -42 ❑❑C-36 OTHER PHONE CITY/STATE/ZIP NUMBER EXPIRATION DATE WATER TABLE DEPTH: ft GEOGRAPHICAL INFORMATION: ❑ PERC TEST # BUILDING PERMIT # —2 TYPE OF WORK: ❑ NEW INSTALLATION X, REPAIR/ADC Coordinates X 2 38 LAND USE APPLICATION #_ >N ❑ ENGINEER II ❑ REPLACEMENT ❑ OUT -OF -SERVICE SEPTIC SYSTEM ❑ DESTRUCTION Y INSTALLATION WILL SERVE: RESIDENCE ❑ COMMERCIAL ❑ OTHER NUMBER OF LIVING UNITS: I NUMBER OF BEDROOMS: NUMBER OF EMPLOYEES: ❑ SEPTIC TANK TYPE/MFG ❑ GREASE TRAP TYPE/MFG DISTANCE TO NEAREST: WELL ❑ LIFT STATION SIZE TYPE OF PUMP CAPACITY CAPACITY ft FOUNDATION ❑ PKG TX PLANT TERNATIVE gal # OF COMPARTMENTS gal # OF COMPARTMENTS ft PROPERTY LINE ft ❑ SAND OIL SEPARATOR (ENCLOSED SYSTEM) I HEREBY CERTIFY THAT I HAVE PREPARED THIS APPLICATION AND THE WORK WILL BE DONE IN ACCORDANCE WITH SAN JOAQUIN COUNTY ORDINANCES, STATE LAWS AND RULES AND REGULATIONS OF SAN JOAQUIN COUNTY. ' •/' �11:1•liidiocici•►•iiay.•uiin•..ori.cnr-i.airnnrr=n»•=r•CitJ=nrv• ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■1l:u�;�■any■■I�■■■■■■■■■■■t1■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■r■■■L�il■■■■■■ 1\■/ter/■■■■■■;■■ 14 PE Code LEACH LINES ❑ LEACHING CHAMBERS Amount Remitted Permit/ Date Service Request # # OF LINES LENGTH OF LINES v ft ,jzio s DISTANCE TO NEAREST WELL /! ✓ ft FOUNDATION --97'C ft PROPERTY LINE ft FILTER BED WIDTH d D ft LENGTH ft 6lY DEPTH "I " ft DISTANCE TO NEAREST WELL JS ft FOUNDATION a O ft PROPERTY LINE t) ft ❑ MOUNDED WIDTH ft LENGTH ft DEPTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ft ❑ SUMPS WIDTH ft LENGTH ft DEPTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ft ❑ DISPOSAL PONDS WIDTH ft LENGTH ft DEPTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ft ❑ SEEPAGE PITS NUMBER WIDTH ft DEPTH ft DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ft I HEREBY CERTIFY THAT I HAVE PREPARED THIS APPLICATION AND THE WORK WILL BE DONE IN ACCORDANCE WITH SAN JOAQUIN COUNTY ORDINANCES, STATE LAWS AND RULES AND REGULATIONS OF SAN JOAQUIN COUNTY. ' •/' �11:1•liidiocici•►•iiay.•uiin•..ori.cnr-i.airnnrr=n»•=r•CitJ=nrv• ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■1l:u�;�■any■■I�■■■■■■■■■■■t1■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■r■■■L�il■■■■■■ 1\■/ter/■■■■■■;■■ 14 PE Code SC INFO Received heck B sh Amount Remitted Permit/ Date Service Request # Invoice # Permit I NT ,jzio s 002 3/Z 22 0'9 a 42-01 ONSITE WASTEWATER TRTMNT SYSTEM PERMIT 4/14/18