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CENTRAL <br />DArE/FEcHA: jLt l, t 2'Z <br />TrME/HORA: <br />DRIVERS NAME/NOMBRE DEL CHOFER: <br />COMPANY N MERO DE TE <br />VEHICLE LICENS NUM NUM <br /><- <br />souRcE oF wAsTE/ORlGlN DE RESID <br />oBSERVATTON NOTES/NOTAS DE <br />1/$ <br />DRIVERS SIGNATURE/FIRMA DE CHOFE <br />F <br />- <br />C <br />EE IRMA