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Type of Action -*�-may Date - Z-� <br /> 1 ) Local ID z'6QD19j) 5 2) State ID � D- 3) City Code -- 4) Facility Stat <br /> Program /Element Code -- - <br /> Owner Info: 7) Name --------------------------------- <br /> B) Address ------------------------------- <br /> 9) City. St --------------------- 14) ---- <br /> 12) Public Ag -- ��/ (�}/Q /(/y"� <br /> Fac Info: 13 ) Name --- Q- R" - `` --``nn--`-'2----�-f <br /> 14) Address 366 - 15) -�"`�'��F-&�--"`------- <br /> 16) City, St -dLOL------------17) -- 1B) ----- <br /> Billing Info: 19) Bill Name ------------------------------------ <br /> ' <br /> 2o) Bill Address --------------------- ---------- <br /> 21 ) City St --------22) -- 23) ----- <br /> 24) Phone ----------- <br /> Fac Type: 25) Fac Type -- 26) ----------'------ <br /> Contacts: 27 ) Day Phone -----------------------28) ----------- <br /> 29 ) Night Phone ---------------------- -_5 <br /> - ---------- <br /> i) Pac Catr s - - - - 1) Fac Cotr M - - - 1) Fac catr / - - - - <br /> 2) Tak ID I - - - - - - - <br /> 2) Tak ID / - - - - - - - 2) Tak ID e - - - - - - - - <br /> 3) Cotr Type - - <br /> 3) Catr Type - - 3) Cocr Type - - <br /> 5) Ytrl Type - - <br /> 5) Mtrl Type - - 5) Mtrl Type - - <br /> a) cap (gal) - - - - - 6) cap (gal) - - - - - 6) cap (gal) - - - - - <br /> 7) Mont Sys — - <br /> 7) Mont Sys - 7) Mont Sys - - <br /> e) coot 3uc - - <br /> e) coot Stat - - e) coot Stat - <br /> 1) Pac Catr • - - - <br /> 1) Fac Cntr e - - - - 1) Fac Catr F - - - <br /> 2) Tnk ID e - - - - - - - 2) Tnk ID M - - - - - - - 2) Tnk ID e - - - - - - - - <br /> 3) Catr Type - - <br /> 3) Catr Type - - 3) Cocr Type - - <br /> 5) Mtrl Type - - 5) Mtrl Type - - 5) Mcrl Type - - <br /> 8) cap (gal) _ _ _ _ _ <br /> 6) Cap (gal) - - - - - 6) Cap (gal) - - - - - <br /> 7) Mont By - - <br /> » Mont Sys - - 7) Moat Sys - <br /> 6) Coot Bt•t - - <br /> Q Coat Stat - - 6) Coot Stat - <br />