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4 4, ONSITE WASTEWATER TREATMENT SYSTEM PERMIT SAN JOAQUIN COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH DEPARTMENT 1868 E. HAZELTON AVENUE - STOCKTON CA 95205 - (209) 468-3420 NON-REFUNDABLE PERMIT CALL 209 953-M7 FOR INSP-EICTIONS EXPIRES 1 YEAR FROM DATE ISSUED JOB ADDRESS .rte _ !�L• / TY/LP ' b ci/S/1�"Z�-/�.•l CROSS STREET , D • yr. APNPARCEL SIZE OWNER NAME_/— J'U/ C�� _ .�_ PHONEr C) l ��,� - of �� /� OWNER ADDRESS rJV A.. �rY 4•�C CITY/STATEMP rL CONTRACTOR C i►�I `I r JL G PHONE CONTRACTOR ADDRESS .7 �(�, bo., CRY/STATE/Z1P LICENSE I.)AC-42 I]C-M OTHER—.---. _ NUMBER�6 EXPIRATION DATE /�•+/�lil WATER TABLE DEPTH:_ _ ft GEOGRAPHICAL INFORMATION: Coordinates X Y__ _ ❑ PERC TEST # BUILDING PERMIT # LEACHING CHAMBERS #OFLINES_1-, LAND USE APPLICATION # TYPE OF WORK: NEW INSTALLATION REPAIR/ADDITION ENGINEER DESIGNED /ALTERNATIVE REPLACEMENT OUT -OF -SERVICE SEPTIC SYSTEM DESTRUCTION INSTALLATION WILL SERVE: RESIDENCE COMMERCIAL OTHER NUMBER OF LIVING UNITS: _( NUMBER OF BEDROOMS: - _ NUMBER O EMPLOYEES: ti ❑ SEPTICTANK TYPEIMFG `1C��I JI:i CAPACITY gal #OFCCMPARTMENTS ❑ GREASETRAP TYPE/MFG CAPACITY gal #OFCOMPARTMENTS DISTANCE TO NEAREST: WELL NO � ft FOUNDATION :7J ft PROPERTY LINE -70_ _ fi ❑ LIFTSTATION SIZE- TYPE OF PUMP ❑ PKGTXPLANT O SAND OIL SEPARATOR (ENCLOSED SYSTEM) ,4I LEACH LINES LEACHING CHAMBERS #OFLINES_1-, LENGTHOFLNES l0 ft EARA&JOO■■■■■■■■■■I■ 1■w■■■■■■■■■■!1■■ DISTANCE TO NEAREST T WELL ft FOUNDATION6-0 ft PROPERTYLNE 3` ft ❑ FILTER BED WIDTH It LENGTH ft DEPTH ft ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■roT■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■!■■E:Sn:t■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ft ❑ MOUNDED WIDTH It LENGTH It DEPTH ft Lr�I -A re a _ D..Date DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION R PROPERTY LINE ftA ❑ SUMPS WIDTH ft LENGTH It DEPTH It 1 i� •..r ✓.!:/I•/ � DISTANCE TO NEAREST WELL ft FOUNDATION ft PROPERTY LINE ❑ DISPOSAL PONDS WIDTH It LENGTH R DEPTH ft DISTANCE TO NEAREST WELLIt FOUNDATION It PROPERTY LINE ft SEEPAGE PITS NuMBER WIDTH �, ! ft ,C`n.. DEPTH �� i . DISTANCE TO NEAREST WELL %�/'1 ' ft FOUNDATION Z 0 �— R PROPERTY UNE PO I NPcry-A' I HEREBY CERTIFY THAT I HAVE PREPARED THIS APPLICATION AND THE WORK WILL BE DONE IN ACCORDANCE WITH SAN JOAQUIN COUNTY ORDINANCES STATE LAWS AND RULES AND REGULATIONS OF SAN JOAQUIN COUNTY. jL- �c .y4f8- ®y 2018 Q(/I� �NMENrUNr!' 42-01 ONSITE WASTEWATER TRTMNT SYSTEM PERMIT 424/12 lJ 11! P! ■ummm■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■. ■■■■■■■■OMMO.R■:A■■■■■■■EUMM■■I EARA&JOO■■■■■■■■■■I■ 1■w■■■■■■■■■■!1■■ •o■■■■■■■■■■■■■■■■■cm■■■■■o■■� ■■■■■■■■■■■■■■■�1■■ �. ■_■■■a■�:� it■■:i■■■■■■■■■■■■ ire■::■■■■■■■■■■■R ■■■■■■■■■■■■■■Cr■■■■`■9■ter■.:1." ■■■■■■■!■■1,■■■■\■■■i■■■■■■■■�Irlll�I ■■■■■irn!!\■ ■■■■■!!`5i11r■m■li■Wiium■■■■■■■■■■11■■■■■i■■■Ii■■■■ ■■��r�nl�e►i■■■■■■■■■■11■■■■f■��ifR�1l1■i■ .i■ii '1�'��■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■roT■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■!■■E:Sn:t■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ DEPARTMENTDate Lr�I -A re a _ D..Date - /✓��/ / SP IT Approved by It/Sump Soil Character: 1 i� •..r ✓.!:/I•/ � 42-01 ONSITE WASTEWATER TRTMNT SYSTEM PERMIT 424/12 lJ 11! P!