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Type of Action <br /> Date - z <br /> 1 ) Local ID � ) State ID ' 2a 3) City Code .4)-,Facility ,3tat 99 <br /> Program /Element Code 'Yo- <br /> Owner Intoe 7) Name - <br /> ----------------- <br /> B) Address ------__ <br /> ----------------------- <br /> 9) City, St --------------------- Ip) ---- <br /> 12) Public Ag - <br /> Fac Info: 13) Name <br /> 14) Address --ZXGICS _S15) <br /> 16) City, St Ci ----------17) x= 18) 3 <br /> Billing Infot 19) Bill Name -------------------__-----_-___ <br /> 1 <br /> 20) Bill Address --------------------_'..___ <br /> 21 ) City St ____________________22) 23) <br /> 24 ) Phone --___-__-_- <br /> Fac TYPet 25) Fac Type (-�5 26) ---------------- <br /> Contacts: 27) Day Phone ---------------- <br /> 29) Night Phone --------------------- <br /> 1) <br /> ----------------1) Fac Catr r - Z- 11 rte Catr r <br /> 1) Fac Catr p - - - - <br /> t) Tsk ID F - - - - 1) Talk ID r 1_3>-G—OCNZ <br /> � ]) Tak ID I <br /> _ _ _ _ _ <br /> !) Catr Type l) Catr Typo /_J� _ - ]) Catr Type _ _ <br /> !) Ytrt Type Y ""may <br /> !) Ytrl Type !) Ytrl Type - - <br /> [) cap ([al) - [) Cap ([al) <br /> t) Cap (gal) - - - - <br /> 7) most eye + - - , 7) Most Sys - - 7) most eye <br /> 6) Cwt stat / 5 <br /> 61 Coat Stat 1 S tl Cott stat - - <br /> t) Fac Catr p - - - - ll rac Cstr p - - - - 1) Fac Catr r - - - - <br /> a) Tak $a p - - - - - - - a) Talk ID p - - - - - - - 7) Talk ID r - - - - - - - - <br /> 7) Oetr Type - - it Ostr Type - - ]) Catr Typo - - <br /> 6) xtrl TTpa - - a) Ytrl Type - - O) Ytrl Type - - <br />.a'.,; �yQY(pl) - - - - - 4) cap (641) - - - - - S) cap (sat) - - - - - <br /> T) seat 66S - - 11 Yee% 614 - - <br /> 7) Ywt eye - <br /> 4) Coat ata% - - 0 coot Stat - - 4) coat Stat - - <br /> �:: %'a <br />